Реферат: Железодефицитная анемия тяжелой степени

Омская государственная медицинская академия

Кафедрадетских болезней №1

Зав. кафедрой– проф.Кривцова С.И.

Ассистент – к.м.н.Гирш Я.В.

Историяболезни

Л-ва Ивана (5 лет)

Куратор

Киреев А.С.

Педиатрическийфакультет

528 группа

ОМСК – 2001
Общие сведения.

1.

ФИО: Л-ев Иван

2.

Возраст: 5 лет (22.10.2001 г)

3.

Пол: мужской

4.

Местожительства:

5.

Родители:

·

Мать: НадеждаГеннадьевна, 28 лет, домохозяйка

·

Отец: БорисАлександрович, 30 лет, пожарник

6.

Датапоступления 22.10.2001

7.

Времякурации: с 6.11.2001 по12.11.2001

8.

Клиническийдиагноз:

основноезаболевание: Железодефицитная анемия тяжелой степени

осложненияосновного заболевания:

9.

Сопутствующиезаболевания – Лямблиоз. Пупочная грыжа.
06.11.2001г.Жалобы

Основныежалобы

: желтушность кожных покровов, извращение аппетита(со слов матери ребенок в течение месяца тайком ест мыло, семечки с шелухой,собственный слущивающийся эпидермис). Также отмечаются боли в животе. Болиумеренные, локализуются в эпигастрии, возникают независимо от приема пищи, неиррадиируют, проходят самостоятельно. Возникновение болей мать связывает сбегом ребенка.

Общие жалобы

: слабость, недомогание, быстраяутомляемость, снижение аппетита, раздражительность, головная боль, беспокойныйсон.

Жалобы прирасспросе по системам

:Жалоб при расспросе по системам на момент курации не выявлено.

Anamnesis morbi

Считает себя больным около месяца, когда мать после приезда ребенка издеревни отметила слегка желтоватую окраску кожи ребенка. Также мать заметила,что ребенок начал тайком есть мыло, семечки с шелухой, а также собственную кожупосле расчесов. Также ребенок стал предъявлять жалобы на боли в животе послебега, а также жалобы на слабость, раздражительность, головную боль, беспокойныйсон. После обращения к участковому педиатру 14 октября 2001 года было данонаправление на общий анализ крови, в котором было обнаружено снижение уровнягемоглобина до 65 г/л, по поводу чего было рекомендовано лечение в условияхстационара. Однако от госпитализации мать отказалась, считая, что сможетповысить содержание гемоглобина у ребенка путем кормления пищей с повышеннымсодержанием мясных и рыбных продуктов. 19.10.2001 был проведен повторный общийанализ крови, в котором уровень гемоглобина остался прежним (65 г/л). Ребенокбыл направлен участковым педиатром на госпитализацию в ОДКБ, куда и поступил 22октября.

Anamnesis vitae

Ребенок от четвертойбеременности. Первая закончилась в 1992 году срочными родами здорового мальчикас массой при рождении 3200; беременность протекала без осложнений. Вторая и третьябеременности закончились медицинскими абортами.

Четвертаябеременность протекала с токсикозом первой половины беременности (ежедневнаярвота по утрам), вторая половина беременности протекала без особенностей. Родыпри сроке 39-40 недель, без особенностей. Родился с массой при рождении 3600грамм, закричал сразу. Ребенок был приложен к груди в родильном зале. Прирождении была выявлена пупочная грыжа. На естественном вскармливании ребенокнаходился в течение 1 года 3 месяцев. На первом году жизни ребенок болелредко(2 случая ОРЗ), прибавлял хорошо. Пищевой аллергии не отмечалось. Ходитьначал рано (9 месяцев). Прививки по возрасту.

До настоящего времени ребенок болел в основномпростудными заболеваниями, в стационаре ни разу не лечился.

Операций и гемотрансфузийне было. Аллергологический анамнез не отягощен. Из травм мать отмечает, что ввозрасте около 3х лет у ребенка во время катания с матерью навелосипеде нога попала в колесо, в результате чего ребенок, со слов матери,потерял значительное количество крови. После травмы к врачу обращения не было.

Наследственность: поматеринской линии у бабушки – врожденный порок сердца; по отцовской линииожирение.

Материально-бытовыеусловия удовлетворительные, живут в благоустроенной квартире.

Мать курит, хотя вовремя беременности не курила. Отец курит, умеренно употребляет спиртное.

Status praesens

Состояниеудовлетворительное, сознание ясное, положение активное, поведение адекватное,самочувствие удовлетворительное.

Телосложениепропорциональное. Кожа бледная, упитанность удовлетворительная. Мышцы развитыудовлетворительно, видимых деформаций костей и суставов нет.

Обследованиепо системам.

Кожа бледная, высыпаний, расчесов нет. Влажностькожи умеренная, эластичность сохранена. Симптом «щипка» и «жгута» отрицательный.Дермографизм красный.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно,распределена равномерно. Толщина жирового слоя на уровне пупка, под ребернойдугой, под углами лопаток, на плечах и бедрах – 1,5 см. Тургор сохранен.

Видимого увеличения регионарных лимфоузлов нет,кожа над ними бледная, рубцы и свищи отсутствуют. Пальпируются подчелюстные, подмышечныелимфоузлы до 5 мм в диаметре, с гладкой поверхностью, безболезненные, подвижные

Мышцы развитынормотрофично, симметрично; при пальпации мышцы безболезненны; тонус и силасохранены, одинаковы с обеих сторон.

При осмотре костейдеформаций, искривлений не выявлено. На поверхности костей неровностей,утолщений нет; размягчения и болезненности при пальпации не выявлено. Головаокруглой формы, симметричная. Грудная клетка обычной формы, симметричная;эпигастральный угол прямой. Физиологические изгибы сохранены.

Величина и формасуставов сохранена, кожа над суставами бледная, при пальпации болезненности,флюктуации не выявлено. Движения в полном объеме, безболезненные, хруста нет.

Исследование органов дыхания

.

Носовоедыхание свободно. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Экскурсиягрудной клетки в полном объеме. Грудная клетка правильной формы,нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания.Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 20 в минуту, ритмправильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожаниена симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии ясныйодинаковый лёгочный звук с двух сторон. Симптомы Кораньи, Аркавина, чашиФилософова отрицательные.

Нижние границы легких

Слева

Справа

Средне-ключичная линия

VI

ребро

Средняя подмышечная линия

V

Ш ребро

VII

ребро

Лопаточная линия

X

ребро

X

ребро

Подвижность нижних краев – 3 см.

При аускультациилёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочныхдыхательных шумов нет.

Исследование органов кровообращения

.

При осмотре областисердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в Vмежреберье на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Патологической пульсациинад областью сердца и крупных сосудов нет.

Границы относительной сердечной тупости: правая– V межреберье у правого края грудины; левая – совпадает сверхушечным толчком, V межреберье на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии; верхняя– второе межреберье. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный.

I тон на верхушке громкий, низкий, продолжительный.Отмечается усиление II тонанад легочной артерией. Частота сердечных сокращений 94 в минуту. Сердечные ивнесердечные шумы не прослушиваются.

Пульс на лучевыхартериях одинаковый, ритмичный, напряжение и наполнение удовлетворительные,величина и форма не изменены, частота – 94 в минуту. Сосудистая стенка гладкая,эластичная.

Артериальное давление

Систолическое

Диастолическое

Справа

90 мм рт.ст.

60 мм рт.ст.

Слева

90 мм рт.ст.

60 мм рт.ст.

Исследование органов пищеварения

.

Полость рта: губырозовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Имеются кариозные зубы. Языкобычных размеров, влажный, налёта нет.

Живот обычныхразмеров, симметричный, не изменен. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. Венознаясеть не выражена. В области анального отверстия и перианальной области патологии не выявлено.

При поверхностнойпальпации живот не напряжен, грыжевые выпячивания и патологические образованияпередней брюшной стенки не обнаруживаются. Расхождение прямых мышц животаотсутствует. Отмечается расширение пупочного кольца диаметром до 1 см. Симптомыраздражения брюшины отрицательные.

Слепая кишкапальпируется в типичном месте в виде цилиндра диаметром 1,5 см, эластичная,поверхность ее гладкая, безболезненная, умеренно подвижная, не урчит.

Сигмовидная кишкапальпируется в обычном месте в виде цилиндра диаметром 1,5 см, эластичная,поверхность гладкая, безболезненна, урчит. Поперечно-ободочная кишка непальпируется.

Желудок припальпации безболезненный.

Печень пальпируетсяу края реберной дуги, безболезненная, край ее ровный, эластичный, закруглен,легко подворачивается Размеры печени по Курлову 9-9-7 см.

Симптомы Кера,Мерфи, Мюсси, Ортнера отрицательные.

Поджелудочная железане пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Исследование почек, мочевого пузыря

.

Периферические отекипри осмотре не обнаруживаются. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точкибезболезненные. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Симптомпоколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.Физиологические отправления без изменений.

Репродуктивнаясистема

Половые органысформированы правильно, по мужскому типу. Яички опущены в мошонку, припальпации безболезненные.

Физическоеразвитие на момент осмотра.

Масса тела – 20 кг;рост 110 см; окружность грудной клетки – 57 см; окружность головы – 51 см.

Физическое развитиемезосоматичского типа, гармоничное.

Предварительный диагноз:

Учитывая жалобы нажелтушность кожных покровов, извращение аппетита (семечки, мыло, эпидермис), атакже наличие общих жалоб (слабость, недомогание, быстрая утомляемость,снижение аппетита, раздражительность, головная боль, беспокойный сон), а такжеобъективная бледность пациента, тахикардия позволяют заподозрить наличиежелезодефицитной анемии.

Планобследования

1.

Общий анализ крови

2.

Общий анализ мочи

3.

Биохимический анализ крови, включаяисследование сывороточного железа, общей железосвязывающей способностисыворотки крови.

4.

Кал на яйца гельминтов

5.

Соскоб на яйца гельминтов

Лабораторные данные

RW от 24.10.01

отрицательно

Общий анализ крови (22.10.2001)

Гемоглобин. 68г/л

Эритроциты. 2,9х1012/л, выраженныйанизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия

Лейкоциты… 6,7х109/л

СОЭ… 6мм/ч

Время кровотечения – 10 секунд

Скорость свертывания – 3 минуты 20 секунд

Лейкоцитарная формула

Базофилы

Эозинофилы

Нейтрофилы

Лимфоциты Моноциты Миелоциты Юные Палочкоядерные

Сегментоядерные

Норма 1 3 4 3 23 6 Границы 0-1 2-4 0-3 3-5 51-67 20-25 4-8 Найдено при исследовании

Заключение

: Анемия тяжелой степени.

Общий анализ крови (24.10.2001)

Гемоглобин. 73г/л

Эритроциты. 2,8х1012/л, выраженныйанизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия

Ретикулоциты 1,3%

Среднеесодержание гемоглобина в одном эритроците 26нг

Лейкоциты… 6,1х109/л

СОЭ… 7мм/ч

Лейкоцитарная формула

Базофилы

Эозинофилы

Нейтрофилы

Лимфоциты Моноциты Миелоциты Юные Палочкоядерные

Сегментоядерные

Норма 1 3 4 3 23 6 Границы 0-1 2-4 0-3 3-5 51-67 20-25 4-8 Найдено при исследовании

Заключение

: Анемия средней степени тяжести.

Общий анализ крови (1.11.2001)

Гемоглобин. 95г/л

Эритроциты. 3,4х1012/л, выраженныйанизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия

Лейкоциты… 13х109/л

СОЭ… 5мм/ч

Лейкоцитарная формула

Базофилы

Эозинофилы

Нейтрофилы

Лимфоциты Моноциты Миелоциты Юные Палочкоядерные

Сегментоядерные

Норма 1 3 4 3 23 6 Границы 0-1 2-4 0-3 3-5 51-67 20-25 4-8 Найдено

Заключение

: Анемия легкой степени тяжести. Лейкоцитоз.

Общий анализ мочи (24.10.2001)

Цвет – соломенно-желтый

Прозрачность прозрачная

Реакция – кислая

Плотность 1008

Белок отрицательно

Желчные пигменты — отрицательно

При микроскопическомисследовании:

Эпителиальные клетки 1-3 в полезрения

Эритроциты 0-1 в полезрения

Лейкоциты отсутствуют

Оксалаты

+

Заключение

: Вариант возрастнойнормы.

Биохимический анализ крови (24.10.2001)

Общий биллирубин 10,3мкмоль/л

АлАТ 19,2

АсАТ 19,8

Общий белок 75г/л

Сывороточное железо

2,6 ммоль/л

Общаяжелезосвязывающая способность сыворотки крови

100,4

мкмоль/л

Заключение

: Снижение уровнясывороточного железа. Повышение общей железосвязывающей способности сывороткикрови.

Кал на яйца гельминтов(24.10.2001

)

Яйца гельминтов не обнаружены.

Соскоб на яйца гельминтов(24.10.2001)

Яйца гельминтов не обнаружены.

Кал на яйца гельминтов(25.10.2001

)

Обнаружены цисты лямблий.

Соскоб на яйца гельминтов(25.10.2001)

Яйца гельминтов не обнаружены.

Биохимический анализ мочи(25.10.2001)

Креатинин 53,1 мкм/л

Остаточный азот 20,8 ммоль/час

Мочевина 3,4 ммоль

/л

Заключение

: Вариант возрастнойнормы.

УЗИорганов брюшной полости

(25.10.2001)

Печень– 92 ммпо среднеключичной линии, контур ровный, эхоструктура однородная, эхоплотностьобычная.

Желчный пузырь –

неувеличен; форма обычная; стенки не изменены. Портальная вена не изменена 8 мм;холедох не изменен; нижняя полая вена не изменена; селезеночная вена неизменена.

Поджелудочная железа –

головкаи хвост не увеличены, структура однородная; тело не увеличено. Контур ровный,четкий, структура однородная.

Селезенка

–размеры 77х23 мм; структура однородная; контуры ровные; эхоплотность неизменена.

Почки.

Dexter

Sinister

Расположение

обычное

Контуры

ровные

Размеры

74х29 мм

73х28 мм

Паренхима

9 мм

Конкременты

не определяются

Заключение

: Безструктурных изменений

Диагноз:

Железодефицитная анемия легкой степени.Лямблиоз. Пупочная грыжа.

Обоснованиедиагноза

В пользу диагноза «Железодефицитная анемиялегкой степени» говорят такие факты как:

·

жалобына желтушность кожных покровов, извращение аппетита (мыло, семечки с шелухой,собственный слущивающийся эпидермис);

·

общиежалобы: слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение аппетита,раздражительность, головная боль, беспокойный сон;

·

снижениев периферической крови уровня гемоглобина, эритроцитов; качественные измененияэритроцитов (анизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия);

·

снижениесреднего содержания гемоглобина в 1-ом эритроците;

·

снижениев биохимическом анализе крови уровня сывороточного железа;

·

повышениеобщей железосвязывающей способности сыворотки крови;
Дифференциальный диагноз

Дифференциальныйдиагноз железодефицитной анемии следует проводить с анемиями другого генеза, атакже с заболеваниями, течение которых сопровождается развитием анемии.

Признак

Железодефицитная анемия

В12-дефицитная анемия

Острый лимфобластный лейкоз

Этиология

1.

Низкие запасы железа при рождении (недоношенность, анемия у матери, кровопотеря в перинатальном периоде и др.)

2.

Алиментарые факторы (искусственное вскармливание, позднее введение прикорма, вегетарианская пища, питание цельным коровьим молоком и др.)

3.

Избыточные потери или потребление белка (острые и хронические инфекционные заболевания; кровопотери; подростки атлеты; ювенильные гормональные перестройки; токсические факторы и др.)

Дефицит витамина в питании (вегетарианство), наследственные нарушения (врожденный дефицит сорбции – внутреннего фактора Касла, транспорта и метаболизма витамина В12). Приобретенные дефекты абсорбции витамина в терминальном отделе подвздошной кишки при целиакии, квашиоркоре, маразме, регионарном илеите, множественном дивертикулезе тонкой кишки; дифиллоботриозе, резекциях желудка и подвздошной кишки.

Не установлена. Возможно, ретровирусы.

Патогенез

Недостаток железа — нарушение синтеза гемоглобина — снижение содержания гемоглобина в эритроцитах — гипоксия

Недостаток витамина В12 – неэффективный эритропоэз – появление в крови незрелых форм — гипоксия

Появление опухолевой клетки белой крови – создание лейкозного клона – вытеснение других ростковых элементов

Клинические проявления

Астеноневротический синдром. Общие жалобы.

Характерно извращение аппетита.

Характерно поражение кроветворения, ЖКТ, неврной системы (фуникулярный миелоз)

Интоксикационый синдром, геморрагический. Вторичный иммунодефицит. Поражение костной системы.

Изменения в ОАК

Снижение

Hb, эритроцитов, цветового показателя. Анизацитоз с тенденцией к пойкилоцитозу. Шизоцитоз. Снижение среднего содержания гемоглобина в 1-ом эритроците.

Резкое снижение эритроцитов, гемоглобина. Цветовой показатель повышен. Макроциты (мегалоциты). Кольца Жабо. Снижение ретикулоцитов. Лейкопения. Гиперсегментированные нейтрофилы. Резкое преобладане мегалобластов.

Лейкопения, анемия, тромбоцитопения. Бластные клетки.

Биохимеческое исследование крови.

Снижение в биохимическом анализе крови уровня сывороточного железа;

повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови;

Повышение уровня непрямого билирубина, повышение содержание железа.

Специфических изменений нет. Для диагностики используют цитохимические реакции.

Изменения в костном мозге.

Снижение уровня сидеробластов.

Преобладание мегалобластов больших размеров с нежной структурой ядра как на ранних, так и на поздних стадиях созревания клеток.

Преобладание бластных клеток.

Лечение

Препараты железа