Реферат: Острая внебольничная правосторонняя очаговая пневмония в нижней доле (история болезни)
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US">CПбГМА имени И.И.Мечникова<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US">Кафедра <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">внутренних<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US"> болезней №1 Зав. Кафедрой: проф. А.В.Шабров Преподаватель: ассистент Т.В.Селявина <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language: EN-US"> <span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-US"> <span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»">Академическаяистория болезни<span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»">Больной: Полупанов Александр Павлович 72 года<span Times New Roman",«serif»">Диагноз: Острая внебольничная правосторонняяочаговая пневмония<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-US"> в <span Times New Roman",«serif»">нижней<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-US"> <span Times New Roman",«serif»">доле<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-US"><span Times New Roman",«serif»">Сопутствующиезаболевания: ИБС, постинфарктный (ОИМ 1994 г.) и атеросклеротическийкардиосклероз, ГБ <span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-US">II<span Times New Roman",«serif»">стадии<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-US"> <span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-font-kerning:0pt"><span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-US"><span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-US"><span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»">Куратор: Студент 436 группы <span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-US">IV курса лечебного факультета<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-US"> <span Times New Roman",«serif»"> Сошнев ИванВасильевич<span Times New Roman",«serif»">Времякурации: 14.10.2002 – 26.10.2002<span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»">Санкт-Петербург<span Times New Roman",«serif»">2002<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-US">Паспортная часть<span Times New Roman",«serif»">Больной:Полупанов Александр Павлович<span Times New Roman",«serif»">Пол:Мужской<span Times New Roman",«serif»">Возраст:72 года<span Times New Roman",«serif»">Местоработы (профессия): пенсионер<span Times New Roman",«serif»">Датапоступления в клинику: 10 ноября 2002 года<span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»">STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS<span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»">Жалобы больного на моментосмотра: кашель с небольшим количеством белой мокроты, колющая боль,усиливающаяся при глубоком дыхании, кашле и пальпации, слабость. По другимсистемам органов жалоб не предъявляет.<span Times New Roman",«serif»">Жалобы на момент поступления:высокая температура тела (39<span Times New Roman";mso-hansi-font-family:«Times New Roman»;mso-char-type:symbol; mso-symbol-font-family:Symbol">°<span Times New Roman",«serif»">С),постоянные колющие боли в правом подреберье усиливающиеся при глубоком дыхании,кашле и пальпации, кашель с выделением слизистой мокроты, одышка, слабость.<span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»">ANAMNESIS MORBI<span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»">Заболевание началось остро 09октября 2002 года, после того, как на ночь выпил стакан прохладительногонапитка, в 5 часов ночи стали беспокоить кашель со слизистой мокротой, одышкасмешанного характера и повышенная температура (39,0). Больной принял аспирин ианальгин и вызвал скорую помощь. Данными о проведённых мероприятиях бригадойскорой помощи больной не располагает. К7 часам утра все симптомы исчезли. Днём был вызван участковый терапевт, которыйи направил больного в 23-ю городскую больницу в связи с подозрением напневмонию. 10 октября в 17:00 с жалобами на высокую температуру тела (39<span Times New Roman";mso-hansi-font-family: «Times New Roman»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:Symbol">°<span Times New Roman",«serif»">С), постоянные колющие боли вправом подреберье усиливающиеся при дыхании, кашле и пальпации, кашель свыделением слизистой мокроты, одышка, слабость и с диагнозом остраявнебольничная правосторонняя очаговая пневмония в нижней доле больной поступилв 23-ю городскую больницу.<span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»">ANAMNESIS VITAE<span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»">Родился в 1930 году в Киевскойобласти в селе Потолки в семье рабочих 2-м ребенком. Физически иинтеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. В 1934 году сродителями переехал в Ленинград. Жили бедно, голодали. С 7-ми лет пошел вшколу. Учился хорошо. По окончании 7-ми классов поступил в ремесленное училище.Сменил несколько мест работы. Работал фрезеровщиком, мастером, шофёром, начальникомучастка в автопарке. С 1994 года (после инфаркта миокарда) вышел на пенсию и стех пор нигде не работал.<span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»">СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ<span Times New Roman",«serif»">Женат,имеет взрослого сына.<span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»">ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ<span Times New Roman",«serif»">Трудовую деятельность начал с 12лет. Работал в совхозе и лесхозе. После окончания ремесленного училища работалпо специальности<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-US">;<span Times New Roman",«serif»">водителем и начальником участка в автопарке. <span Times New Roman",«serif»">НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ<span Times New Roman",«serif»">Наследственные и онкологическиезаболевания у родителей и родственников отрицает. Мать страдала заболеваниямисердца. Отец погиб.<span Times New Roman",«serif»">БЫТОВОЙАНАМНЕЗ <span Times New Roman",«serif»"> Материально обеспечен, проживаетс женой в 2-х комнатной квартире на улице Сидова д. 86 кв. 186. Питаниерегулярное 3-4 раза в день.<span Times New Roman",«serif»">ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ<span Times New Roman",«serif»">Инфекционный гепатит,венерические заболевания, тифы, малярию и туберкулез отрицает. За последниешесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился, инъекциипроизводились, за пределы города не выезжал и контакта с инфекционными больнымине имел. Последняя ФЛГ в мае 2002 года.<span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»">ЭМОЦИОНАЛЬНО-НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ<span Times New Roman",«serif»">Тяжелым психоэмоциональнымпереживаниям не подвергался.<span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»"> ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ<span Times New Roman",«serif»">В детстве несколько раз болелОРЗ. Сведениями о перенесённых детских заболеваниях не располагает. В 1974 годубыла произведена аппендэктомия. ОИМ в 1994 году.<span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»">ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ<span Times New Roman",«serif»">С 1994 года не курит вообще, а доэтого курил очень редко. Алкоголь употреблял в меру (после инфаркта миокардаупотребляет очень мало). Наркотики не употребляет.<span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»">ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ<span Times New Roman",«serif»">Группа крови: <span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-US">B(III)<span Times New Roman",«serif»">; Rh(<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-US">+<span Times New Roman",«serif»">) – положительный. Гемотрансфузиираньше не производились.<span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»">АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ<span Times New Roman",«serif»">Аллергические реакции налекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.<span Times New Roman",«serif»">СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ<span Times New Roman",«serif»">Страховой полис имеется. Инвалид <span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-US">II<span Times New Roman",«serif»"> группы. <span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»">STATUS PRAESENS OBJECTIVUS<span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»">ОБЩИЙ ОСМОТР<span Times New Roman",«serif»">Состояние удовлетворительное.Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения,нормального питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровырозового цвета, сухие, чистые, без высыпаний. Эластичность кожи и тургор тканейснижен. Дермагрофизм белый нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выраженаудовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 3,5 см. Волосяной покровравномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, белисовато-розовогоцвета, чистые.<span Times New Roman",«serif»">Слизистая глаз бледно-розовая,влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба,задней стенки глотки и небных дужек бледно-розовая, влажная, чистая. Миндалиныне выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Зубы частичноотсутствуют. Язык обычных размеров, влажный, без налета, сосочки выражены,глотание не затруднено.<span Times New Roman",«serif»">Лимфоузлы не пальпируются.<span Times New Roman",«serif»">Осанка правильная, походка безособенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них вполном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично,тонус мышц сохранён. Рост 178 см, вес 78 кг.<span Times New Roman",«serif»">Щитовидная железа нормальныхразмеров, без уплотнений.<span Times New Roman",«serif»">Экзофтальм и эндофтальм ненабллюдается. С 47 лет носит очки. На данный момент диоптрии составляют +4.<span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»">СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА<span Times New Roman",«serif»">Осмотр<span Times New Roman",«serif»">Верхушечный толчок, сердечныйтолчок, сердечный горб, ретростерныльная пульсация, пульсация периферическихартерий, ложная эпигастральная пульсация визуально не определяются.<span Times New Roman",«serif»">Пальпация<span Times New Roman",«serif»">Пульс симметричный, частотой 68ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой,локтевой, лучевой, бедренной, подколенной и голеностопной артерий. Сердечныйтолчок и диастолическое дрожание не пальпируется.<span Times New Roman",«serif»"> Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, площадью 2 на 2 см, умеренной силы, локализованный.<span Times New Roman",«serif»">Перкуссия<span Times New Roman",«serif»">Границыотносительной сердечной тупости:Правая — в 4-м межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины<span Times New Roman",«serif»"> в 3-м межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины<span Times New Roman",«serif»">Верхняя — на уровне 3-го ребрамежду l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая — в 5-м межреберье на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии<span Times New Roman",«serif»"> в 4-м межреберье на 0,5 см кнутриот левой среднеключичной линии<span Times New Roman",«serif»"> в 3-м межреберье на 0,5 см кнаружиот левой окологрудинной линии<span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»">Границыабсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины в 4-м межреберье
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая-на 1,5 см кнутри от границы относительной сердечной тупости<span Times New Roman",«serif»">Сосудистыйпучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях справа и слева.<span Times New Roman",«serif»">Аускультация<span Times New Roman",«serif»">Тонысердца ритмичные, приглушенне. Присутствует систолический шум на верхушке<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-US">;<span Times New Roman",«serif»"> не проводится. Артериальное давление 150/80 мм рт. ст. Вточке Боткина-Эрба паталогические шумы не выслушиваются. <span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»">ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА<span Times New Roman",«serif»">Осмотр<span Times New Roman",«serif»">Дыхание через нос, свободное,ритмичное, поверхностное. Тип дыхания — брюшной. Частота дыхательных движений16 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, обе половиныгрудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопаткисимметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход реберпрямой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберныепромежутки прослеживаются.<span Times New Roman",«serif»">Пальпация<span Times New Roman",«serif»">Грудная клетка эластическая,определяется болезненность в правом подреберье при дыхании, пальпации и кашле.Голосовое дрожание симметричное, не изменено.<span Times New Roman",«serif»">Перкуссия<span Times New Roman",«serif»">Топографическая перкуссия.<span Times New Roman",«serif»">Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка<span Times New Roman",«serif»">Нижниеграницы левого легкого:
по l. parasternalis- -------
по l. medioclavicularis- -------
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка<span Times New Roman",«serif»">Верхниеграницы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы справа и слева.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка справа и слева.<span Times New Roman",«serif»">Активнаяподвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 1,5 см
на выдохе 1,5 см<span Times New Roman",«serif»">Активнаяподвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 2 см
на выдохе 2 см<span Times New Roman",«serif»">Ширинаперешейков полей Крёнинга: слева 6 смпо скату плеча,<span Times New Roman",«serif»"> справа 6 см по скату плеча. <span Times New Roman",«serif»">Сравнительнаяперкуссия:<span Times New Roman",«serif»">Надсимметричными участками легочной ткани определяется ясный лёгочный звук ипритупление в нижних отделах.<span Times New Roman",«serif»">Аускультация<span Times New Roman",«serif»">Надаускультативными точками выслушивается жёсткое дыхание. Выслушиваются влажныемелкопузырчатые хрипы в нижних отделах..<span Times New Roman",«serif»">ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯСИСТЕМА<span Times New Roman",«serif»">Осмотр<span Times New Roman",«serif»">Миндалиныне выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Зубы частично утрачены.Язык обычных размеров, влажный, без налета, сосочки выражены, глотание незатруднено.<span Times New Roman",«serif»">Животправильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, подвздут,пупок втянут. <span Times New Roman",«serif»">Пальпация<span Times New Roman",«serif»">Поверхностная:<span Times New Roman",«serif»"> Живот мягкий, безболезненный.Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.<span Times New Roman",«serif»">Глубокая:<span Times New Roman",«serif»"> Сигмовидная кишка пальпируется влевой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностьюшириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишкапальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, сровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.<span Times New Roman",«serif»">Нижний край печени умереннозакруглённый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под краяреберной дуги, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется.Симптом Ортнера слабо положительный. Симптомы Мерфи, френикус — отрицательные.Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется. <span Times New Roman",«serif»">Перкуссия<span Times New Roman",«serif»">Размеры печени по Курлову: поправой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левойреберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линиина 9 ребре.<span Times New Roman",«serif»">Прямая кишка<span Times New Roman",«serif»">Кожавокруг анального отверстия не изменена. Сфинктер в тонусе, ампула прямой кишкипуста. <span Times New Roman",«serif»">МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА<span Times New Roman",«serif»">В области поясницы видимыхизменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом покалачивания попоясничной области отрицательный. Наружные половые органы без изменений.Дизурических явлений нет. Мочеиспускание не затруднено. <span Times New Roman",«serif»"> НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС<span Times New Roman",«serif»">Сознание ясное, речь не изменена.Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей.Сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Глазное яблоко, состояние зрачкови зрачковые рефлексы в норме.<span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»"> ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА<span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»">Больной — мужчина 72 лет безособых конституциональных особенностей, вид соответствует возрасту. Ведущимисимптомами у него являются постоянные колющие боли в правом подреберье,усиливающиеся при дыхании, кашле и пальпации<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-US">;<span Times New Roman",«serif»"> кашель с небольшим количествомслизистой мокроты. При поступлении ведущими симптомами были высокая температуратела (39<span Times New Roman"; mso-hansi-font-family:«Times New Roman»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family: Symbol">°<span Times New Roman",«serif»">С), постоянные колющие боли вправом подреберье усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле и пальпации, кашельс выделением слизистой мокроты, одышка, слабость. Обоснование диагноза в основном основано на анализежалоб больного и анамнеза заболевания. На основании жалоб больного (кашель снебольшим количеством белой мокроты, колющая боль в правом подреберье,усиливающаяся при дыхании, пальпации и кашле). На основании анамнезазаболевания (острое появление жалоб после выпитого накануне холодного напитка).На основании объективных данных (притупление перкуторного звука над нижнимотделом правого лёгкого, наличие влажных мелкопузырчатых хрипов в нижнем отделеправаго лёгкого и жёсткое дыхание), у больногго можно заподозрить наличиевнебольничной правосторонней очаговой нижнедолевой пневмонии. Тогдапредварительный диагноз будет звучать так: <span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-US"><span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-US"> <span Times New Roman",«serif»">Основное заболевание – остраявнебольничная правосторонняя очаговая пневмония в нижней доле.<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-US"> <span Times New Roman",«serif»"> Сопутствующие заболевания - ИБС. Постинфарктный (ОИМ 1994 г.) иатеросклеротический кардиосклероз. ГБ <span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-US">II<span Times New Roman",«serif»"> стадии. <span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»">ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-US"><span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-US"><span Times New Roman",«serif»">Лабораторныеисследования:
<span Times New Roman",«serif»">1.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Клинический анализ крови.Назначаем для выявления в крови признаков острого воспаления: выраженного лейкоцитозас преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов, в том числе юных форм,повышенного СОЭ.<span Times New Roman",«serif»">2.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Биохимический анализ крови. В немнас интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций, активностиаминотрансфераз (они могут изменяться под действием интоксикации).<span Times New Roman",«serif»">3.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Анализ мочи. Назначаем для оценкидезинтоксикационной функции почек.<span Times New Roman",«serif»">4.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Микроскопическое исследованиемокроты и посев мокроты, в том числе наБК и на атипичные клетки. Назначаем для установления этиологии заболевания иопределения чувствительности микрофлоры к антибиотикам.<span Times New Roman",«serif»">Инструментальныеисследования:<span Times New Roman",«serif»">1.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Рентгенография грудной клетки в3-х проекциях. Позволит по форме затемнения уточнить диагноз пневмонии, оценитькорни легких и не пораженную ткань легкого.<span Times New Roman",«serif»">2.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Фибробронхоскопия. Назначаем длявыявления заинтересованности трахеи<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-US">
<span Times New Roman",«serif»">и главных бронхов впатологическом процессе.<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-US">3.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">ЭКГ<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-US"><span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-US">
<span Times New Roman",«serif»"> РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-US"><span Times New Roman",«serif»">Результатылабораторных исследований:<span Times New Roman",«serif»">1.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Клинический анализ крови от 11.10Эритроциты- 4,5х10^12/л
Hb- 131 г/л
Цвет. показатель- 0,87
Лейкоциты- 15,3х10^9/л
палочкоядерные- 23%
сегментоядерные- 57%
Лимфоцитов- 15%
Моноцитов- 4%
CОЭ- 14 мм/ч
<span Times New Roman",«serif»">2.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Биохимический анализ крови от11.10Общ. белок 72 г/л
АСТ 0,14 ммоль/л
АЛТ 0,29 ммоль/л
Билирубин 7,8 мкмоль/л
Сахар 5,0 ммоль/л
Мочевина 13,6 ммоль/л
<span Times New Roman",«serif»"> Креатинин 113,7 ммоль
<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-US">/<span Times New Roman",«serif»">л<span Times New Roman",«serif»">
<span Times New Roman",«serif»">3.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Анализ мочи от 11.10Цвет: жёлтый Белок 0,033 г/л
Прозрачность: мутная Сахар 0
Реакция: кислая
Уд. вес 1,026
Лейкоциты 7-10 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский 0-1 в поле зрения
Кристаллы: оксалатов небольшое количество<span Times New Roman",«serif»">Результатыинструментальных исследований:
<span Times New Roman",«serif»">1.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Рентгеноскопия грудной клетки от11.10Заключение: Застой в малом кругу кровообращения. Выпот в плевральную полость.Инфильтрат справа.
<span Times New Roman",«serif»">2.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">ЭКГ от 10.10<span Times New Roman",«serif»">Заключение: ритм синусовый, ЧСС –80 уд.
<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-US">/<span Times New Roman",«serif»">мин.,сдвиг электрической оси влево, рубцовые изменения в области передней стенки,вырхушки, перегородки и боковой стенки, единичные экстрасистолы.<span Times New Roman",«serif»">
<span Times New Roman",«serif»">Консультации специалистов:
<span Times New Roman",«serif»">1.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Офтальмологот 17.10<span Times New Roman",«serif»">Заключение: признаки ангиопатиисетчатки.
<span Times New Roman",«serif»">
<span Times New Roman",«serif»">ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
<span Times New Roman",«serif»">
<span Times New Roman",«serif»"> При проведении дифференциального диагнозапневмонии следует исключить другиие заболевания, сопровождающиеся притуплениемперкуторного звука при сравнительной перкуссии лёгких, кашлем и болями груднойклетки: туберкулёз и рак лёгкого.
Туберкулез — это хроническая бактериальнаяинфекция, которая, как никакая другая инфекция, вызывает наибольшее числосмертей по всему миру. Возбудитель инфекции, микобактерия туберкулеза (палочкаКоха, бацилла Коха), распространяется воздушно-капельным путем. Первоначальнопоражает легкие, однако инфекции могут быть подвержены и другие органы. Считается,что микобактерией туберкулеза инфицировано около 2/3 населения планеты. Однакоу большинства инфицированных никогда не развивается сам туберкулез. Этопроисходит только у людей с ослабленной иммунной системой (особенноВИЧ-инфицированных), когда бацилла преодолевает все защитные барьеры организма,размножается и вызывает активно текущее заболевание. Ежегодно активным туберкулезомзаболевает около 8 миллионов человек, около 3 миллионов заболевших погибает.
Легочная форма туберкулеза приводит к характернымболям в груди, кашлю, и отделении мокроты с кровью (вследствие разрушениястенок сосудов). Многие пациенты не испытывают дыхательной недостаточности дотех пор, пока разрушение легких не достигает значительной выраженности,вследствие образования пустот на месте очагов воспаления.
Диагностика туберкулеза — это, прежде всего, кожный туберкулиновый тест более известный как проба Манту.Он позволяет обнаружить факт инфицирования уже спустя 6-8 недель. Туберкулинвводится в кожу предплечья, место инъекции осматривается спустя 48-72 часов. Вобщем случае, наличие реакции вокруг места укола означает факт инфицирования,причем не только туберкулезной микобактерией. Однако тест может быть полностьюнеинформативным у пациентов с глубоким поражением иммунной системы, в частностипри ВИЧ-инфекции. Для выявления активной формы туберкулеза у пациентов сположительной пробой Манту, существует несколько методов, однакодифференциальная диагностика может быть затруднена вследствие того, чтотуберкулез может мимикрировать под другие заболевания, в частности пневмонию,абсцессы легких, опухоли или грибковые поражения, либо сочетаться с ними.Единственным тестом, дающим 100% уверенность, является посев мокроты на предметвыявления палочек Коха. Микробиологический диагноз также позволяет установитькакие из медикаментов будут эффективными в данном случае. Микобактерии оченьплохо растут и бактериологический анализ занимает около 4 недель, определениеже чувствительности занимает еще 2-3 недели. Все это делает диагностику илечение туберкулеза затруднительными.
О туберкулезе легких следуетподумать, если начало заболевание постепенное, если ему предшествовал периоднемотивированного недомогания, кашля, субфебрильной температуры. Клиническипризнаки уплотнения легочной ткани выявляются в области верхушки или верхнейдоли с одной или двух сторон. При этом они могут быть минимальными — укорочениеперкуторного звука, ослабленное дыхание, на ограниченном участке небольшоеколичество мелкопузырчатых влажных хрипов, иногда свистящих хрипов, которыевыслушиваются лишь в первый момент после покашливания, а затем исчезают.Рентгенологически затемнение обнаруживается в области верхней доли, может бытьоднородным или уже на ранних этапах, особенно с помощью томографии, можно обнаружитьполости распада.
Рак легкого — одна из наиболеечастых локализаций злокачественных новообразований у мужчин и женщин в возрастестарше 40 лет. Вероятность его значительно выше у курящих. При выкуривании 2 иболее пачек сигарет в день вероятность рака легкого возрастает в 25-125 раз.Число умерших от злокачественных новообразований по сравнению с 1975 годомувеличилось к 1986 почти на 30%, а первое место в структуре смертности занялрак легких — 20,5%. У одной трети первично выявленных больных диагностируют IVстадию заболевания, и более 40% больных умирает в течение первого года послеустановления диагноза, что указывает на позднюю диагностику процесса.
Этиологияи патогенез. Ни одно из онкологических заболеваний не имеет столь очевиднойсвязи с факторами окружающей среды, условиями производства, бытовыми привычкамии индивидуальным стилем жизни, как рак легкого. Курение можно считать самымглавным этиологическим фактором. Помимо никотина, канцерогенность которого доказана,в табаке содержатся пиридиновые основания, феноловые тела. При горении табакаобразуются частички дегтя, они оседают на стенках альвеол, обволакиваютсяслизью и аккумулируются фагоцитирующими пневмоцитами. Эти «пыльныеклетки» выделяются с мокротой, при движении они разрушаются, их содержимоевыделяется. Чем ближе к крупным бронхам, тем больше концентрация частичек дегтяв слизи. Таким образом, слизистая крупных и средних бронхов подвергаетсявоздействию табачным дегтем в большей степени. Этим можно объяснить болеечастое возникновение первичного рака в крупных и средних бронхах.
Установлена четкая зависимость междупродолжительностью, характером, способом курения, числом выкуриваемых сигаретили папирос и заболеваемостью раком легкого. В связи с распространением курениясреди женщин рак легкого у них стал выявляться чаще; особенно рискуют женщины,начавшие курить с ранних лет, глубоко затягивающиеся, выкуривающие более 20сигарет в день.
Среди различных этиологических факторовособого внимания заслуживает загрязнение воздушной среды, особенно в крупныхпромышленных городах (выбросы промышленных предприятий, асфальт, жидкоетопливо, каменный уголь). Риск заболевания раком легкого увеличивается привоздействии пыли и газов на рабочем месте: канцерогенным действием обладаютцементная пыль, асбест, некоторые искусственные материалы, ароматическиеуглеводы, адсорбированные на коксовой и графитовой пьли. К профессиональнымзлокачественным опухолям органов дыхания относят новообразования от воздействийсоединения хрома, никеля, мышьяка, каменноугольных смол, асбеста, пылирадиоактивных руд (список профессиональных заболеваний, утвержденный МЗ СССР иВЦСПС от 1970 г.).
В происхождении рака легкого большоезначение имеют хронические воспалительные изменения слизистой оболочки бронховпри различных заболеваниях (хронический бронхит, пневмония, туберкулез,локализованный пневмофиброз), которые предшествуют развитию рака легкого узначительного числа больных.
При этих заболеваниях нарушается функциямерцательного эпителия, угнетаются процессы самоочищения и накапливаютсяканцерогенные вещества, что способствует возникновению очагов плоскоклеточнойметаплазии. Рак легкого может возникать в рубцах легочной ткани различнойэтиологии.
Имеются данные о бластомогенном влиянии физических факторов:облучение солнечными лучами, чрезмерное воздействие радиои рентгеновских лучей,механические травмы и ожоги.
Клиника.Клинические проявления рака легкого многообразны, при этом признаки, характерныедля бластоматозного процесса, выявляются нередко только в поздних стадияхболезни. Симптоматика определяется локализацией опухоли, размерами, темпомроста, характером метастазирования. Чем меньше степень дифференцировки клетокопухоли, тем больше склонность к ее метастазированию. Наиболее злокачественноетечение отмечается при наличии недифференцированного рака легкого. Раннеепоражение плевры и гематогенная диссеминация отмечаются при аденокарциноме.Медленнее развивается плоскоклеточный рак, который в настоящее время являетсяединственным типом опухоли (рака легкого), где наблюдается стадия дисплазии — атипичной метаплазии бронхиального эпителия. Дисплазия эпителия чаще возникаетв области разветвления бронхов, на так называемых шпорах. Отдельные участкидисплазии могут переходить в прединвазивный рак (carcinoma in situ), чтоморфологически выражается в нарастании клеточной атипии, появлении большогочисла митозов. По данным А. X. Трахтенберга, даже инвазивный рак способендавать регионарные метастазы. Дисплазия эпителия бронхов встречается в 30 — 50%наблюдений: из них 60 — 80% составляют курящие, 40 — 60% — больные бронхитом (в25% случаев — при отсутствии воспалительных изменений эпителия бронхов) и лишь12% — некурящие.
Патогенез.По патогенезу выделяют первичные (местные) клинические симптомы, которыеобусловлены наличием опухоли в просвете бронха. При центральном раке они появляютсяотносительно рано, это — кашель, часто сухой, по ночам, плохо поддающийся лечению,кровохарканье в виде прожилок крови, реже — легочное кровотечение, одышка, болив груди.
Периферический рак достаточно длительно может развиватьсябессимптомно и часто является находкой при флюорографии (60 — 80% случаев).Кашель, одышка и кровохарканье не являются ранними симптомами этой формы рака,они свидетельствуют о прорастании опухоли в крупный бронх. Боли на сторонепоражения отмечаются не у всех больных и, как правило, непостоянны.
Общие симптомы, такие, как слабость, утомляемость, недомогание,снижение аппетита и трудоспособности, малохарактерны для начальных стадий ракалегкого.
Вторичныесимптомы рака легкого — следствие осложнений, связанных с нарушениембронхиальной проходимости, вплоть до полной обтурации бронха, с развитиемвоспаления легкого, абсцедированием или распадом легочной ткани. В этих случаяхусиливается одышка, выделяется значительное количество мокроты различногохарактера, повышается температура тела, могут появляться ознобы, реактивныйплеврит, признаки интоксикации. Эти симптомы более характерны для центральногорака, но при распространении периферической опухоли на крупный бронхклинические проявления могут быть сходными при этих двух формах. Периферическийрак может протекать с распадом и поэтому напоминать картину легочного абсцесса.При росте опухоли и развитии внутригрудных метастазов присоединяются боли вгруди нарастающего характера, связанные с прорастанием грудной стенки,развитием синдрома сдавления верхней полой вены, пищевода. Возможно проявлениерака легкого без симптомов со стороны первичного очага поражения, а в видеметастатического поражения тех или иных органов (боли в костях, патологическиепереломы, неврологические нарушения и другие).
При прогрессировании опухолевого процесса возможно развитиеразличных синдромов и осложнений:
— синдром верхней полой вены — нарушениеоттока крови от головы, шеи, верхней части грудной клетки, проявляетсяразвитием коллатеральных вен и отечностью плечевого пояса и шеи;
— синдром сдавления средостения (припрорастании опухоли в трахею, пищевод, сердце, перикард), проявляется сиплостьюголоса, нарушением акта глотания, болями в области грудины;
— синдром Пенкоста (поражение верхушки спрорастанием 1 ребра, сосудов и нервов плечевого пояса), характеризуетсявыраженной болью в области плечевого пояса, атрофией мышц верхней конечности,развитием синдрома Горнера;
— перифокальное воспаление — фокуспневмонии вокруг опухоли, проявляется повышением температуры, кашлем свыделением мокроты, катаральными явлениями;
— плевральный выпот — экссудат имеет, какправило, геморрагический характер, не поддается пункционным методам лечения,быстро накапливаясь после удаления;
— ателектаз, развивается при прорастанииили сдавлении опухолью бронха, в результате чего нарушается пневматизациялегочной ткани;
— синдром неврологических нарушений,проявляется симптомами паралича диафрагмального и возвратного нервов, нервныхузлов, при метастазах в мозг — различными неврологическими нарушениями;
— карциноидный синдром, связан сизбыточным выделением серотонина, бради