Реферат: История болезни - желчнокаменная болезнь
Московская медицинская
академия им Сеченова.
Кафедрахирургии.
Лечебный факультет
Преподаватель:
Пациент:Аверин Владимир Григорьевич, 63 года.
Диагноз:желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит в стадии обострения.
Куратор: Исмаилова ЗарифаЭльдаровна.
Студентка 4 курса, лечебного факультета,
28 группы.
Начало курации: 02.09.2002.
Окончание курации: 12.09.2002.
ФИО. АверинВладимир Григорьевич.
Возраст:63 года.
Образование:средне-техническое.
Должность:механик по ремонту оборудования для черно-металлургических заводов. Затемначальник производства. В данный момент на пенсии с 56 лет.
Местожительства: г.Москва, ул. Молодежная, д 6, кв. 157.
Датапоступления в стационар: 27 августа 2002г
Обратилсявпервые.
Клиническийдиагноз: желчно-каменная болезнь.
Жалобы.
Тяжесть в правом подреберье, распространяющаяся в эпигастральнуюобласть. Колющая боль появляющаяся после приема жирной пищи, физическойнагрузки или психоэмоциональном напряжении,сопровождающуюся тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения. Приступ проходитсамостоятельно через 30 – 60 минут. Ощущение горечи, сухости во рту в основномутром; слабость, быструю утомляемость.
История настоящего заболевания.
Чувствуетсебя больным с конца июля, когда впервые возникла несильная колющая боль вправом подреберье после эмоционального напряжения. Первый болевой приступпродолжался около суток. Затем в течение недели пациент отмечал небольшуютяжесть в правом подреберье. Но 5-7 августа боль резко усилилась, иррадировала в эпигастральную ипоясничную области, сопровождалась тошнотой, многократной рвотой, не приносящейоблегчения, ознобом, субфебрильной температурой, пожелтениемсклер и кожи. Приступ продолжался 3-4 дня, в связи с чем больной и былгоспитализирован в клинику ММА им. Сеченова. Здесь было проведено ультра-звуковое исследование, которое выявило наличиекамней в желчном пузыре.На основании анамнеза и исследований был поставлен диагноз: желчно-каменная болезнь.
Историяжизни пациента.
Родился всрок у здоровых родителей, вскармливался молоком матери, развивался всоответствии с возрастом. В школе учился хорошо. Закончил техникум и в течение10 лет работал механиком, испытывая высокую физическую нагрузку и контактируя свредными химическими веществами. Затем перешел на должность начальника производства, где часто испытывалэмоциональные стрессы. Питание было нерегулярным и несбалансированным –преобладали жиры. После выхода на пенсию в пище так же преобладало жирное,жареное и острое.
Женат с27 лет, имеет два сына. У старшего бронхиальная астма. Жилищные условиянормальные.
Перенесенныхв детстве заболеваний не помнит. В 25-летнем возрасте переболел туберкулезом. Аппендэктомия в 1977 году.
Наследственностьне отягощена, родители умерли от старости в 82 года.
Аллергиинет. Не курит, умеренно употребляет алкоголь.
Настоящеесостояние пациента.
Общеесостояние удовлетворительное, положение активное, выражение лица без изменений,телосложение крепкое, степень упитанности немного повышена.
Температуратела 36,7.Масса – 92 кг.
Кожныепокровы желтоватые, влажность снижена. Коньюктивы векрозовые, склеры бледно желтые. Изменений кожи не выявлено. Имеется рубец послеперенесенной аппендэктомии. Волосистость на кожеумеренная, ногтевые пластинки без изменений, эластичность кожи нормальная.Подкожно-жировая клетчатка развита нормально. Толщина жирового слоя у пупка 4см, в области угла лопаток 3 см.
Лимфоузлы (подчелюстные,шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные )не увеличены, мягкой консистенции, единичные, безболезненные.
Мышечнаясистема развита умеренно, атрофий, гипертрофий не выявлено. Мышечный тонус нормальный,уплотнений нет. Мышечная сила верхних и нижних конечностей не изменена.
Костнаясистема без видимых изменений, безболезненна.
Суставыне изменены, безболезненны, флюктуации не выявлено, активные и пассивныедвижения выполняет в полном объеме, болезненности нет.
Щитовиднаяжелеза не визуализируется, при пальпации изменений не обнаружено, железа мягкойконсистенции, однородная, безболезненна, окружность шеи на уровне железы 45 см.
Молочныежелезы обычной формы, симметричны, безболезненны.
Органыдыхания.
Жалоб нет.
Дыхание через нос свободное, одышки не наблюдается,обоняние не нарушено, тембр голоса низкий. Болезненности в области корня носа,лобных пазух, гайморовых полостей нет. Гортань нормальной конфигурации,безболезненна.тип дыхания брюшной. Грудная клетка нормостеническая,обе половины участвуют в акте дыхания одинаково. Над- и подключичные ямки слабовыражены, ширина межреберныж промежутков 2см, лопаткислегка отстоят от грудной клетки, эпигастральный уголтупой.Ритм дыхания правильный, 14 в минуту.Вспомогательные мышцы в акте дыхания участвуют незначительно. Перкуторно выявляется ясный легочный звук, одинаковый собеих сторон. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек слева и справа3см над ключицей, ширина полей Кренига слева и справа5см.
Нижниеграницы легких
Топографические линии
Левое легкое
Правое легкое
Окологрудинная
-
5 межреберье
Среднеключичная
-
6 ребро
Передняя подмышечная
7 ребро
7 ребро
Средняя подмышечная
8 ребро
8 ребро
Задняя подмышечная
9 ребро
9 ребро
Лопаточная
10 ребро
10 ребро
Околопозвоночная
Th XI
Th XI
Активнаяподвижность нижнего края легких
Топографические линии
Левое легкое
Правое легкое
Среднеключичная
-
4 см
Средняя подмышечная
6 см
6 см
Лопаточная
4 см
4 см
Аускультация : нормальное везикулярное дыхание над всейповерхностью легких, хрипов нет, шума трения плевры нет. Голосовой шум одинаковс обеих сторон.
Сердечно-сосудистаясистема.
Жалобнет.
Приосмотре сердечной области деформаций,усиленной пульсации, сердечного толчка не выявлено. При пальпации ощущаетсяограниченный верхушечный толчок в V межреберье, на 1 смкнутри от средне-ключичнойлинии.
Верхняя граница на уровне 3 ребра. Конфигурация сердцанормальная. Размер поперечника сердца 12 см. Размер сосудистого пучка во 2 межреберье 6 см. Перкуссия границ абсолютной тупостисердца: правая в 4 межреберье по левому краю грудины,левая в 5 межреберье на 1,5 см кнутриот левой границы относительной тупости, верхняя — 4 ребро.
Аускультация: тоны сердца ясные, шумов нет, ЧСС 70 уд.мин.
Исследованиесосудов. Пульс на лучевых артериях ритмичный, АД 140/90. При аускультации сосудов шумов не выявлено. Вены нижнихконечностей без изменений, при пальпации уплотнений и болезненности не обнаружено.
Органы пищеварения.
Жалобыизложены выше.
Аппетитнормальный, жажды нет, пища свободно проходит по пищеводу. Акты дефекациирегулярны, стул оформленный, цвет нормальный, без патологических примесей.
Запахизо рта нормальный, слизистые ротовой полости без дефектов, розового цвета.Зубы без патологии. Язык нормальной формы, с желтым налетом, без дефектов,нормальной влажности. Миндалины не увеличены, розового цвета, без налета.
Животправильной формы, умеренно участвует в акте дыхания, без грыжевых выпячиваний. Видимой перистальтики не выявлено,патологических пигментаций нет.Болезненностипри пальпации нет. Длина окружности живота на уровне пупка 95 см.
Приперкуссии выявлен притупленный звук, живот безболезненен.
Приориентировочной пальпации живота боли вправом подреберье и в эпигастральной области,напряжения мышц живота нет.
При глубокойпальпации сигмовидная кишка – гладкая, безболезненная, плотноэластическойконсистенции, не урчит, диаметр 2,5 см, подвижность 4 см; нисходящий отделтолстой кишки – гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, неурчит, диаметр 2 см; слепая кишка – гладкая, безболезненная, плотноэластическойконсистенции, урчит, диаметр 2,5 см, подвижность 4 см; восходящий отдел толстойкишки – гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит,диаметр 2 см; терминальный отрезок подвздошной кишки, большая кривизна желудка,пилорический отдел желудка не пальпируются;поперечно-ободочная кишка – гладкая, безболезненная, плотноэластическойконсистенции, не урчит, диаметр 2,5 см.
Аускультация: усиленнаякишечная перистальтика, патологических шумов не выявлено.
Перкуссия печени:Топографические линии
Верхняя граница
Нижняя граница
Размер печеночной тупости
Окологрудинная
5 межреберье
2 см ниже реберной дуги
9 см
Среднеключичная
6 ребро
по краю реберной дуги
10 см
Передняя подмышечная
7 ребро
10 ребро
11 см
Размеры печени по Курлову 10см, 8 см, 10 см
Пальпация печени.
Нижний край печени на уровне нижнего края реберной дугимягкий, закругленный, болезненен; Желчный пузырь непальпируется, выявляется болезненность в точке желчного пузыря. Симптомы Мерфи, Ортнера, Мюсси-Георгиевского положительны.
Поджелудочная железа, селезенка не пальпируются.
При обследовании прямой кишки изменений не выявлено.
Мочеполовая система.
Мочеиспускание регулярное, свободное, безболезненное.
Поясничные области не изменены, почки не пальпируются.Симптом Пастернацкого отрицателен.Припальпации области мочевого пузыря изменений и болезненности не выявлено. Приосмотре наружных половых органов изменений не выявлено.
Нервно-психический статус.
Сознание ясное, легко вступает в контакт, интеллектнормальный, речь без изменений.
Чувствительность сохранена, зрение, слух, обоняние в норме.Двигательная сфера без изменений. Патологическихсимптомов – Бабинского, Россолимо, Кернига, нарушения походки, ригидности затылочных мышц – невыявлено.
Предварительный диагноз: Желчно-каменная болезнь.
План обследования.
1. ОАК
2. ОАМ
3. серологические реакции (RW, Hbs, антитела к ВИЧ)
4. Флюорография грудной клетки
5. Группа крови, резус фактор
6. биохимическоеисследование крови (глюкоза, мочевина, билирубин,амилаза, АСТ, АЛТ)
7. коагулограмма
8. УЗИ брюшной полости
9. ЭКГ
Лабораторныеисследования.
15.10.99; 18.10.99
Резус-фактор положительный, II гр.Крови( А)
12.10.99
Билирубин общий 22,2 мкмоль/л
прямой 11,0 мкмоль/л
непрямой 11,2 мкмоль/л
15.10.99
Билирубин общий 10,0 ммоль/л
прямой –
непрямой 10,0 ммоль/л
Амилаза 16 мг/(ч.мл)
18.10.99
Билирубин общий 5,0 ммоль/л
прямой –
непрямой 5,0 ммоль/л
АСТ 0,28 мкмоль/(ч.мл);АЛТ 0,32 мкмоль/(ч.мл)
Амилаза 26 мг/(ч.мл)
27.10.99
Билирубин общий 7,5 мкмоль/л
прямой –
непрямой 7,5 мкмоль/л
АСТ 0,16 мкмоль/(ч.мл);АЛТ 0,20 мкмоль/(ч.мл)
ОАМ 19.10.99
Количество 120 мл
Цвет соломенно-желтый
Прозрачность неполная
Удельный вес 1006
Реакция кислая
Микроскопия осадка:
Лейкоциты 3-5 в поле зрения
Эпителий мочевых путей 1-2 в поле зрения
ОАМ 27.10.99
Количество 120 мл
Цвет соломенно-желтый
Прозрачность неполная
Удельный вес 1015
Реакция кислая
Белок 0,025 г/л
Микроскопия осадка:
Цилиндры гиалиновые
Лейкоциты 2 в поле зрения
Эпителий мочевых путей 1-2 в поле зрения
ОАК 12.10.99
Гемоглобин 124 г/л
Эритроциты 4,13 x 1012/л
Лейкоциты 10,9 x 109 /л
Эозинофилы 2%, палочкоядерные нейтрофилы 16%,сегментоядерные нейтрофилы 67%, лимфоциты 6%, моноциты 9%.
СОЭ 58 мм/час
ОАК 18.10.99
Гемоглобин 153 г/л
Эритроциты 5,0 x 1012/л
ЦП 0,92
Лейкоциты 7,1 x 109 /л
Эозинофилы 2%, базофилы 1%, миелоциты 1%,юные — , палочкоядерные нейтрофилы 6%, сегментоядерныенейтрофилы 65%, лимфоциты 19%, моноциты 6%.
СОЭ 46 мм/час
ОАК 27.10.99
Гемоглобин 146 г/л
Эритроциты 4,8 x 1012/л
ЦП 0,91
Лейкоциты 11,5 x 109 /л
Эозинофилы 1%, палочкоядерные нейтрофилы 4%,сегментоядерные нейтрофилы 76%, лимфоциты 15%, моноциты 5%.
СОЭ 31 мм/час
18.10.99
Свертываемость по Сухареву: начало 3´ 5´´, конец4´ 20´´
ПТИ 90%
УЗИбрюшной полости. 12.10.99.
Диффузные изменения структуры печени. Гепатомегалия(правая доля до 19 см, левая доля до 9 см). Наличие камней в желчном пузыре от3ммX5мм до 10ммX8мм. Увеличение желчного пузыря и его деформация.Обострение хронического калькулезного холецистита.
ЭКГ.
Горизонтальная электрическая позиция сердца. Ритм синусовый.,правильный.
Клинический диагноз: Желчно-каменная болезнь, калькулезный холецистит в стадии обострения, холангит.
Обоснованиедиагноза.
Диагноз поставленна основании жалоб на тяжесть вправом подреберье, распространяющуюся в эпигастральнуюобласть. Колющую боль появляющуюся после приема жирной пищи, физической нагрузкиили психоэмоциональном напряжении, сопровождающуюсятошнотой и рвотой, не приносящей облегчения. Ощущение горечи, сухости во рту в основном утром. Так же наосновании данных анамнеза: наличия нескольких приступов колющей боли в правомподреберье и эпигастральной области, иррадирующих в поясницу, которые возникали послеэмоционального напряжения или после приема жирной пищи. Приступы сопровождалисьподъемом температуры до 38, ознобом, тошнотой, многократной рвотой, пожелтением склер и кожи.
На основании инструментальных исследований: УЗИ – наличиекамней в желчном пузыре, гепатомегалия, калькулезный холецистит.
На основании лабораторных исследований:; повышение уровня билирубинав крови, в большей степени за счет прямого; наличие лейкоцитоза, резкого сдвигалейкоцитарной формулы влево, значительного увеличения СОЭ. На основании этихданных можно поставить дагноз: желчно-каменнаяболезнь, хронический калькулезный холецистит в стадииобострения, холангит.
Дифференциальныйдиагноз.
Проводится между предполагаемом заболевании, язвеннойболезнью 12-перстной кишки и острым панкреатитом.
Ведущим симптомом этих заболеваний является боль вверхней половине живота. При этом у пациентов с язвой боли возникают впериодично, в связи с приемом пищи и исчезающая при рвоте. В то время как укурируемого пациента приступы болей лишены суточного ритма, возникают послеприема жирной пищи или после нервного стресса и сопровождающегося многократнойрвотой, не приносящей облегчения.
У курируемого больного определяется болезненность в точкежелчного пузыря, положительные симптомы ( см.выше),что отсутствует у пациентов с язвой 12-перстной кишки. И наконец обнаружениепри УЗИ камней в желчном пузыре и хронического калькулезногохолецистита в стадии обострения и отсутствие изменений при гастроскопиипозволяет в конечном итоге исключить язвенную болезнь 12-перстной кишки.
Боли в эпигастрии позволяютдумать и об остром панкреатите, но поскольку отсутствует болезненность припальпации в области проекции поджелудочной железы, не выявлены изменения приУЗИ, уровень амилазы крови не повышен диагноз острого панкреатита может быть отвергнут.
Этиологияи патогенез.
Субстратомвозникновения желчно-каменная болезни являются конкрементыжелчного пузыря, которые cостоят из билирубина, холестерина,кальция. Их образование может быть следствием нарушения обмена веществ,воспалительных изменений стенок желчного пузыря и застоя желчи. В случае нашегопациента основной причиной по-видимому является нарушение обмена веществ, аименно преобладание в пище жиров и холестерина, что привело к образованию литогенной желчи.
План лечения.
Планируется выполнение лапароскопической холецистэктомии под ЭТН.
1. Ненаркотические анальгетики(анальгин, баралгин) при болях.
2. Спазмолитики (платифиллин, но-шпа).
3. Инфузионная терапия2 л/сутки (гемодез, 0,9% раствор хлорида натрия, 5%раствор глюкозы).
4. Азитромицин.
5. Местно наобласть желчного пузыря пузырь со льдом.
6. Ограничить прием пищи, щелочное питье.
Дневник курации.
02.09.2002.
Больной предъявляет жалобы на постоянные боли в правом подреберье. Объективно:субиктеричность склер и кожных покровов, ЧДД=8 в мин,при аускультации легких – везикулярное дыхание, тонысердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=76уд/мин, при пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральнойобласти и правом подреберье, симптом Мерфиположительный, стул оформлен, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурезадекватный. Температура 36,7°С.
04.09.2002.
Жалобы прежние. Объективно: субиктеричностьсклер и кожных покровов, ЧДД=12 в мин, при аускультациилегких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=70 уд/мин, при пальпации живот мягкий, болезненныйв эпигастральной области и правом подреберье, симптомМерфи положительный, стул оформлен, газы отходят,мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,8°С.
Предоперационныйэпикриз.
Пациент, Аверин Владимир Григорьевич поступил в клинику ММ им.Сеченова 27.08.2002. с жалобами на боль в эпигастральнойобласти и правом подреберье, продолжающуюся несколько сулок,всязанных с приемем жирнойпищей, с эмоциональными напряжениями. Боль сопровождалась ознобами, тошнотой,многократной рвотой, не приносящей облегчения.
Болен втечение месяца, в течение приступов пояслялась желтушность склер и кожи. При поступлении в клинику общеесостояние пациента удовлетворительное. Он крепкого телосложения, повышеннойупитанности. Кожные покровы обычной окраски. В легочной, сердечно-сосудистой,мочевыделительной системах патологий не выявлено. АД 140/90
Пациентобследован.
ОАК: Гемоглобин 124 г/л
Эритроциты 4,13 x 1012/л
Лейкоциты 10,9 x 109 /л
Эозинофилы 2%, палочкоядерные нейтрофилы 16%,сегментоядерные нейтрофилы 67%, лимфоциты 6%, моноциты 9%.
СОЭ 58 мм/час
ОАМ: Количество 120 мл
Цвет соломенно-желтый
Прозрачность неполная
Удельный вес 1006
Реакция кислая
Микроскопия осадка:
Лейкоциты 3-5 в поле зрения
Эпителий мочевых путей 1-2 в поле зрения
Билирубин общий 22,2 мкмоль/л
прямой 11,0 мкмоль/л
непрямой 11,2 мкмоль/л
Резус-фактор положительный, II гр.Крови( А)
ЭКГ: нормограмма, признаковнарушения проводимости и питания миокарда не выявлено.
УЗИ органов брюшной полости указало на наличиемножественных конкрементов от 3мм до 10мм. При гастроскопии изменений не выявлено, при рентгеноскопиилегких все в норме.
На основании данных проведенного обследования установлендиагноз: Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит в стадии обострения. Наличие камнейв желчном пузыре, возможность развития осложнений, частые приступы болейявляются показанием к операции. Противопоказаний к операции нет. Планируетсявыполнение холецистэктомии. Оперативное вмешательствобудет проведено под общим обезболиванием.