Реферат: История болезни (ИБС, гепатит B, дискенезия желчевыводящих путей у детей, ИБС, неонатология, пневмония у детей, сахарный диабет у детей)

Санкт-ПетербургскаяГосударственная Педиатрическая Медицинская Академия

Кафедра детских болезней

Зав. Кафедрой – профессор Воронцов И.М.

Преподаватель – Аврусин С.Л.

Князева Полина Игоревна, 10лет

Клиническийдиагноз:

Основной: дискинезия желчевыводящих путей

dyscinesia ductuum biliferorum

( МКБ– 576.2)

Осложнения: —

Сопутствующие: -

Куратор — студент 4 курса 428группы

педиатрическогофакультета

Санкт-Петербург

<st1:metricconverter ProductID=«2000 г» w:st=«on»>2000 г</st1:metricconverter>

Общие сведения о больном:

Ф.И.О.Князева Полина Игоревна

Домашнийадрес: пр. Солидарности, д.8, к.1, кв.507.

Датапоступления в клинику: 12 марта 2000 года.

Доставленабригадой скорой помощи.

Диагнознаправившего учереждения: острый аппендицит.

Жалобы:

Больная поступила с жалобами на слабость, постоянныеболи в эпигастральной области и правом подреберье, переходящие на всюповерхность живота. Боли были не связаны с приемами пищи. Боли носили тупойхарактер, по длительности около часа, без тошноты, рвоты. Изменения стула ненаблюдалось. Температура не поднималась выше нормальных цифр.

На момент обследования больная предъявляет жалобы нанебольшую слабость, тупую, ноющую боль в эпигастральной области и правомподреберье.

Анамнеззаболевания:

Начало заболевания постепенное. Боли у больнойпоявились в конце января, начале февраля. Боли носили ноющий, тупой характер,непродолжительные, не связанные с приемами пищи и физической нагрузкой. Стечением времени длительность болей увеличивалась. Больная со слов материпринимала сразу же после возникновения болей но-шпу 1 табл. и уголь активированный1 табл. с момента появления болей. Боли купировались. 12-03-2000 больнаяобратилась к участковому педиатору с жалобами на умеренные, тупые боли вэпигастральной области и правом подреберье, которые плохо купировались но-шпой.После осмотра врача больная была доставлена на госпитализацию в клинику СПбГПМА машиной скорой помощи сдиагнозом: остый аппендицит.

Анамнезжизни:

Родилась 5 июля 1989 года в семье рабочих.

Мать: Князева Инна Владимировна, 32 года, бармен, ДКВыборгский.

Отец: Князев Виктор Анатольевич, 35 лет, директор,ООО «Аппетит».

Родители здоровы.

Ребенок от 1 беременности.

Беременность протекала нормально.

Роды самостоятельные.

Вес при рождении 2900, длина тела <st1:metricconverter ProductID=«49 см» w:st=«on»>49 см</st1:metricconverter>, выписана на 5 день.

Находилась на грудном вскармливании до 7 месяцев.

БЦЖ в роддоме.

Прививки по возрасту.

Перенесенныезаболевания:

СПИД, туберкулез, гепатит и венерические заболеваниямать отрицает.

В 1 год – операция по поводу эпителиомы щеки.

В 1998 году двоюродная сестра по линии отцаперенесла туберкулез.

Аллергическийанамнез: неотягощен. Лекарства переносит все.

Переливаний крови не было.

Наследственностьне отягощена.

Проживает в 2-х комнатной квартире с матерью, отцом.

В 1996 году поступила в школу № 528.

На данный момент кроме занятий в школе занимаетсялегкой атлетикой и хореографией.

Исходя из анамнеза болезни, можно предположить наличие убольной поражения ЖКТ, печени или желчного пузыря.

Жалобы подтверждают это преположение, такие как болив эпигастральной области и правом подреберье, а также отсутствие температуры.

Данныеобъективного обследования:

Общий осмотр:

Рост <st1:metricconverter ProductID=«142 см» w:st=«on»>142 см</st1:metricconverter>.

Вес <st1:metricconverter ProductID=«38 кг» w:st=«on»>38 кг</st1:metricconverter>.

Окружность головы <st1:metricconverter ProductID=«53 см» w:st=«on»>53 см</st1:metricconverter>.

Окружность грудной клетки – <st1:metricconverter ProductID=«66 см» w:st=«on»>66 см</st1:metricconverter>. (на вдохе – 69, навыдохе – 64)

Окружность плеча <st1:metricconverter ProductID=«18 см» w:st=«on»>18 см</st1:metricconverter> одинаково справа ислева.

Окружность голени <st1:metricconverter ProductID=«28 см» w:st=«on»>28 см</st1:metricconverter> одинаково справа ислева.

Окружность бедра <st1:metricconverter ProductID=«38 см» w:st=«on»>38 см</st1:metricconverter> одинаково справа ислева.

Рост <st1:metricconverter ProductID=«142 см» " w:st=«on»>142 см</st1:metricconverter>

+- <st1:metricconverter ProductID=«10 см» w:st=«on»>10 см</st1:metricconverter>

Рост соответствует возрасту

Вес <st1:metricconverter ProductID=«38 кг» w:st=«on»>38 кг</st1:metricconverter>

+- <st1:metricconverter ProductID=«10 кг» w:st=«on»>10 кг</st1:metricconverter>

Масса соответствует росту

Окружность груди <st1:metricconverter ProductID=«66 см» w:st=«on»>66 см</st1:metricconverter>

+- <st1:metricconverter ProductID=«3,5 см» w:st=«on»>3,5 см</st1:metricconverter>

Соответствует росту

Окружность головы <st1:metricconverter ProductID=«53 см» w:st=«on»>53 см</st1:metricconverter>

+- <st1:metricconverter ProductID=«2,5 см» w:st=«on»>2,5 см</st1:metricconverter>

Соответствует росту

Развитие гармоничное. Мезосоматотип.

Заключение:

Физическое развитие соответствует возрасту, ростсоответствует возрасту, масса соответствует росту и возрасту, окружность грудии головы соответствуют возрасту. Физическое развитие гармоничное. Среднийуровень физического развития. Развитие гармоничное.

Половая формула.

Ma P Ax Me

Развитие по изосексуальному типу, соответствуетпаспортному возрасту.

Заключение:

Биологический возраст соответствует паспортному.Половое развитие соответствует биологическому и паспортному возрасту.

Состояние удовлетворительное, положение активное.Сознание ясное, конституция нормостеническая.

Телосложение правильное.

Настроение ровное, на вопросы реагирует адекватно.

Ширина глазных щелей одинакова. Косоглазие не выявляется.Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательны.

Кожа нормальной окраски и влажности, эластичная.Высыпаний нет. Дериваты кожи в удовлетворительным состоянии.

На коже имеются единичные невусы. Симптомы щипка,жгута и молоточка отрицательны. Дермографизм красный, быстрый, стойкий,локальный.

Тургор тканей в норме.

Видимые слизистые и склеры чистые, нормальнойокраски, без высыпаний, влажность сохранена.

Цианоза нет.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно,распределена равномерно. Отеки на ногах отсутствуют.

Периферические лимфоузлы: затылочные, заушные,подподбородочные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные — непальпируются. Подмышечные, паховые, переднешейные, заднешейные, подчелюстныепальпируются: единичные, 7-8мм., эластичные, безболез-ненные, не спаяны с кожейи с окружающими тканями. Кожа над ниминормальной окраски.

Мышечная система развита достаточно, равномерно,симметрично, без особенностей.

Тонус мышц в норме.

Форма головы, грудной клетки, позвоночника иконечностей — нормальная.

Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Формаих не изменена.

Суставы нормальной конфигурации. Движения в суставах- в полном объеме, безболезненные. Кожа над суставами нормальной окраски ивлажности.

Сердечно-сосудистаясистема:

PS– 72 уд/мин

ЧСС – 72 уд/мин

АД – 95/70

Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье, насреднеключичной линии. Патологической пульсации сосудов в области шеи и вэпигастрии не наблюдается.Видимой пульсации сердца нет.

Пульс — ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует.

Пульсация периферических артерий сохранена.Пульсация на a.tibialisposteriorотчетливая, дефицита пульса нет.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье насреднеключичной линии, средней силы, площадью 1 – <st1:metricconverter ProductID=«1,5 см» w:st=«on»>1,5 см</st1:metricconverter>., приподнимающий,неразлитой.

Границы сердца не расширены:

справа — по правому краю грудины, слева – в 5 м/р насредне-ключичной линии, сверху — по 3ребру.

Аускультация: Тоны ритмичные, ясные, звучные.Пропорции сохранены. Шумы не выслушиваются.

Дыхательнаясистема:

ЧД – 36 /мин

Дыхание носом. Тип дыхания — смешанный. Одышкаотсутствует.

Форма грудной клетки — нормальная, нормостеническая,симметричная.

Грудная клетка симметричная, при пальпации безболезненна.

Голосовое дрожание проводится одинаково над всейповерхностью легких.

При сравнительной перкуссии, перкуторный звук ясныйлегочный, неизмененный над всей поверхностью легких.

При топографической перкуссии легких:

правое – среднеключичная линия-6 ребро,переднеаксиллярная-6 межреберье, среднеаксиллярная-7 ребро, заднеаксиллярная-8ребро, лопаточная линия-9 ребро;

левое — среднеаксиллярная-7 ребро,заднеаксиллярная-8 ребро, лопаточная линия-9 ребро.

Подвижность легочного края – <st1:metricconverter ProductID=«6 см» w:st=«on»>6 см</st1:metricconverter>.

Аускультация легких: дыхание везикулярное.

Хрипы отсутствуют.

Бронхофония отрицательна. Симптом Домбровской и Д’Эспина на 4 гр. позвонке отрицательные.

Симптомы Кораньи на 4 гр позвонке, «чаши Философова»отрицательны, внутригрудные лимфоузлы не увеличены.

Шума трения плевры нет.

Желудочно-кишечныйтракт:

Слизистая полости рта влажная, чистая, без высыпаний.

Язык влажный, обложен белым налетом.

Десны без патологических изменений.

Живот симметричен, симметрично участвует в актедыхания, видимая перистальтика отсутствует.

Поверхностная пальпация: живот мягкий, болезненный вэпигастральной области и в правом подреберье, а также слабо болезненна в правойподвздошной области.

В эпигастральной области имеется небольшая мышечнаязащита.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.Точки Мейо-Робсона, Опенховскогобезболезненны.

Точка Керра болезненна, особенно в момент вдоха.

Нижний край печени пальпируется по краю ребернойдуги, гладкий, эластичный, болезненный.

Размеры печени по Курлову: 9*8*7 см.

Селезенка не пальпируется. Перкуторные размерыселезенки: 6*4 см.

Глубокая пальпация сигмовидной и слепой кишкибезболезненна.

Глубокая пальпация поперечноободочной кишкиболезненна из-за болезненности в эпигастральной области.

Стул без патологии.

Зубная формула:

654321

123456К

54321

123456

Мочевыделительнаясистема:

Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Почки не пальпируются.

Симптом поколачивания по пояснице (Пастернацкого)отрицательный с обеих сторон.

Мочеточниковые точки безболезненные.

Эндокриннаясистема:

Пропорции туловища и конечностей соответствуютвозрасту.

Половое развитие соответствуют возрасту. Подкожно-жироваяклетчатка выражена умеренно. Щитовидная железа не увеличена, уплотнения иновообразования не пальпируются. Симптомы Хвостека, Люста, Труссо отрицательны.

Органы чувств:

Зрение в норме.

Слух в норме. Видимых патологий и изменений ненаблюдается.

Обоняние и вкус не нарушены.

Заключение:

На основании объективного обследования можно предположитьо наличии у больной поражения пищеварительной системы. Об этом свидетельствуютболезненность при пальпации в эпигастральной области, а также мышечная защита вэтой же области. Также можно высказать предположение о возможном поражениипечени и желчного пузыря, на основании болезненности в правом подреберье иболезненности при нажатии на точку Керра.

Результатылабораторного и инструментального

исследования иих оценка:

Анализ кала 15-03-2000

Оформленный

Мягкий

Коричневый

Слизь 0-1 Клетчатка 0-1 Клетчатка непереваренная 2 Жир расщепленный 1-2 Мышечные волокна 0-1 Флора иодофильная 0-1 Анализ кала 14-03-2000

Яйца глистов не обнаружены.

Анализ мочи 14-03-2000

Количество

100

Цвет

Желтый

Реакция

Кислая

Уд. Вес

1022

Белок

следы

Сахар

нет

Эпителиальные кл.

Плоский

В значит кол-ве Эритроциты

0-1 в п/з

Лейкоциты

6-8 в п/з

Анализ крови 13-03-2000

Лейкоциты

6,4*109

Сегментоядерные

Лимфоциты

Моноциты

Клинический анализ крови 22-03-2000 Hb 110 г/л ЦП 0,94 Лейкоциты 5,2*109/л Эозинофилы 2 Сегментоядерные нейтрофилы 41 Лимфоциты 56 Моноциты 1 СОЭ 5 Биохимический анализ крови 13-03-2000

Общий билирубин

42 ммоль/л

Аминотрансфераза

21,1 ммоль/л

УЗИ-исследование 24-03-2000

Печень – на уровне реберной дуги, ткань однородная,мелкозернистая. Внутренние сосуды не расширены.

Желчный пузырь – овальной формы, стенки неуплотнены.

Поджелудочная железа – 16*13*20, ткань однородная,мелкозернистая.

Почки – форма, контур, расположение, подвижность внорме.

Правая – 92*33; левая – 90*36.

Справа атония чашечек.

Мочевой пузырь – не наполнен.

Фракционное дуоденальное зондирование 23-03-2000

Порция

Спонтан. выделен

Выдел.после раздраж

Рефлекс получ на

мин

Не

1,0

6,0

2,0

12,0

5,0

По

10,0

Лу

Всего

Че

1,0

38,0

7,0

Раздраж 33% р-ром магн.пауза <st1:metricconverter ProductID=«9’» w:st=«on»>9’</st1:metricconverter>

Промыв содов р-ром

Макро- и микрооценка

Но

Цвет

Св.желтая

Оливк.

Желтый

Прозрачн.

Слабо мутн.

Пр.вязк.

Мутная

Осадок

Нет

Хлопья

Нет

Слизь

Нет

Лейк.

Нет

Эпит.кл-ки

Един.

Нет

Един.

Простейш.

Не обн.

Заключение:

На основании лабораторных данных и обследованияможно предположить о наличии у больной поражения печени или закупоркижелчевыводящих путей, такие выводы можно сделать на основании уровня общегобилирубина в крови в биохимическом анализе крови. Также дуоденальноезондирование указывает на наличие у больной гипотонической формы дискинезиижелчевыводящих путей, а также указывает на отсутствие воспалительного процесса,что позволяет исключить холецистит. Показатели остальных исследований не выходятза пределы нормы, что позволяет отклонить предложенную ранее версию о поражениижелудочно-кишечного тракта. Другие исключения из диагноза на основаниилабораторных и инструментальных исследований см. в разделе «Дифференциальныйдиагноз».

Дневник курации:

16-03-2000

PS-72

ЧСС-72

ЧД-36

АД-95/70

tутро 36,6

вечер 36,6

Больная предъявляет жалобы на слабость, а также на тупые,умернные боли в эпигастральной области и правом подреберье, переходящие пословам больной на всю поверхность живота. Состояние удовлетворительное,положение активное. Сознание ясное. Видимые слизистые и склеры чистые,нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс — ритмичный,удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицитпульса отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорциисохранены. Одышка отсутствует. При сравнительной перкуссии легких:

перкуторный звук ясный легочный над всейповерхностью легких. При аускультации легких: дыхание везикулярное. Язык влажный, обложен белымналетом. Поверхностная пальпация: живот мягкий, болезненный в эпигастральнойобласти и правом подреберье. Точка Керра болезннена. Имеется небольшая мышечнаязащита в эпигастральной области. Глубокая пальпация толстого кишечникабезболезненна. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул без патологии.

17-03-2000

PS-70

ЧСС-70

ЧД-38

АД-100/70

tутро 36,6

вечер 36,6

Больная предъявляет жалобы на слабость, а также на тупые,умернные боли в эпигастральной области и правом подреберье. Вечером 16-03 убольной заболел живот в эпигастральной области. Больная получилаобезболивающее, через некоторое время боль прошла. Состояниеудовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Видимые слизистые исклеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс — ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковна обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные,звучные. Пропорции сохранены. Одышка отсутствует. При сравнительной перкуссиилегких:

20-03-2000

PS-73

ЧСС-73

ЧД-36

АД-100/65

tутро 36,6

вечер 36,6

Жалобы у больной отсутствуют. 18-19 числа боли такжебольную не беспокоили. Объективно: Состояние удовлетворительное, положениеактивное. Сознание ясное. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальнойокраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс — ритмичный,удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицитпульса отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорциисохранены. Одышка отсутствует. При сравнительной перкуссии легких: перкуторныйзвук ясный легочный над всей поверхностью легких. При аускультации легких:дыхание везикулярное. Язык влажный, без налета. Поверхностная пальпация: животмягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области и правом подреберье.Точка Керра умеренно болезннена навдохе. Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна. Мочеиспусканиерегулярное, безболезненное. Стул без патологии.

Диагноз:

Основной: дискинезия желчевыводящих путей (гипотоническаяформа)

Осложнения: -

Сопутствующие: —

Дифференциальныйдиагноз:

Гипотоническую дискинезию желчевыводящих путей следуетдифференцировать с хроническим холецистохолангитом и желчнокаменной болезнью.

Одним из первых критериев является сбор анамнеза. Еслидля гипотонической формы дискинезии характерно наличие в анамнезе общиепризнаки, такие как физические нагрузки и эмоциональное состояние, то для хр.холецистохолангита – признаки полигиповитаминоза, интоксикации, а такжеслабость и общее недомогание, ЖКБ – заболевания билиарной системы. Также дляхр. холецистохолангита характерна сезонность обострений. Следует отметитьпрямую связь болей с приемом пищи при этих двух заболеваниях. Болевой синдромпри хр. холецистохолангите и ЖКБ носит приступообразный характер, тогда как пригипотонической дискинезии желчевыводящих путей боль тупая и постоянная. Такжеболь в правом подреберье не характерна для хр. холецистохолангита.

Также следует дифференцировать гипотоническую дискинезиюжелчевыводящих путей от гипертонической. Основное их отличие заключается вхарактере болей. При гипертонической дискинезии желчевыводящих путей боль носитприступообразный, острый, кратковременный характер, при гипотоническойдискинезии желчевыводящих путей боль тупая и постоянная.

Дифференциальный диагноз в отношении лабораторных иинструментальных методов исследования можно представить следующим образом:

По показателю общего билирубина в крови дискинезиюжелчевыводящих путей следует дифференцировать с синдромом Криглера – Найяра.Этот синдром характеризуется гипербилирубинемией до 371-513 мкмоль/л, нопредставлен исключительно неконъюгированной фракцией. Также яркими признакамиэтого заболевания является желтуха (быстро нарастающая после рождения) итяжелые неврологические расстройства, вплоть до судорог. Также следуетдифференцировать дискинезию желчевыводящих путей с гемолитической анемией. Приэтой болезни в крови кроме повышения общего билирубина будут также анемия иповышенный ретикулоцитоз, а также повышенная активность лактатдегидрогеназы.Также одним из важных моментов является дифференциальный диагноз дискинезиижелчевыводящих путей с острым вирусным гепатитом. При остром вирусном гепатитеизменения в крови помимо повышения билирубина затрагивают также периферическуюкровь, т.е. снижение количества лейкоцитов, лейкоцитарная формула сдвигаетсявлево, эозинофилия. Также появляются клинические проявления, не свойственныедискинезии желчевыводящих путей, такие как симптомы интоксикации, измененияцвета кожных покровов, пальпаторно увеличиваются и становятся болезненнымипечень и селезенка. Всех этих проявлений описанных выше у больной ненаблюдается, что дает возможность исключить их из списка возможных болезней.

Этиология ипатогенез:

Выделяют следующие факторы, приводящие к дискинезиижелчевыводящих путей:

-

При обеих формах дискинезии имеют место изменения науровне гепатоцита, что способствует нарушению деятельности не только внутри-,но и внепеченочных желчных путей, включая желчный пузырь.

Выделяют два основных фактора патогенеза:

-

Также к дискинезиям может привести и нарушение секрецииэнтеральных гормонов при хронической патологии двенадцатиперстной кишки, а такжетонкой кишки. Нарушение ритмики поступления желчи в кишечник уменьшаетбактерицидные свойства верхних отделов ЖКТ, ведет к дисбактериозам, дискенезиямкишечника. Длительно текущая дискинезия, вызывая застой и инфицирование желчи,заброс кишечного содержимого в желчный пузырь, приводит к холециститу. Припреобладании тонуса симпатического отдела НС характерны гипотоническиедискинезии, при преобладании тонуса парасимпатического отдела НС характерныгипертонические дискинезии.

Лечение:

— Диета.

Стол № 5. Продукты желчегонного действия,содержащие растительную клетчатку.

— Нейротропные средства.

Кофеин, пантокрин, женьшень, церукал, экстракт алоэ.

— Лечебная физкультура.

Тонизирующеготипа.

— Физиотерапия.

Тонизирующего типа: гальванация,диадинамотерапия, грязелечение.

-

Минеральные воды.

3 раза в день, но не более 300-400 мл вдень на 2 приема.

Диспансерное наблюдение.

После выписки из стационара детилечатся дома по схеме, указанной выше. Также необходимо ежегодное диспансерноенаблюдение.

Прогноз:

Для жизни – благоприятный. В результате проводимойтерапии состояние больной заметно улучшилось.

Для здоровья – благоприятный.

Для работоспособности – благоприятный.

Списокиспользованной литературы:

1.

Детские болезни, ШабаловН.П., С-Пб, 2000.

2.

Анализы крови и мочи,Данилова Л.А., С-Пб, 1999.

3.

Клиническая педиатрия, Бр.Братанов, София, 1980.

4. Справочникпо дифференциальной диагностике внутренних болезней, Г.П.Матвейков, Минск,Беларусь,1990.

Этапныйэпикриз:

Больная Виноградова Антонина Ивановна, 70 лет,поступила 1 июля на инфарктное отделение 3 городской больницы санитарнымтранспортом с диагнозом: ИБС, острый инфаркт миокарда от 30.06.01, ГБ 2.

С жалобамина интенсивные сжимающие боли за грудиной, не купирующиеся приемомнитроглицерина; слабость, больная теряла сознание. За два дня до госпитализацииу больной появились боли, которые усиливались к вечеру, нитроглицерин эффектане давал. Больная вызвала бригаду скорой помощи, которая доставила ее вбольницу с диагнозом ИБС, о.инфаркт миокарда.

Объективно:Состояние удовлетворительное. Положение в постели – активное. АД - 120/80 мм рт. ст., ЧСС = 60, ЧДД = 19,температура тела = 36,6. Одышка в покое отсутствует.Аускультация легких: дыхание жесткое, хрипов нет.

Живот симметричен,округлой формы, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует. Нижний край печени пальпируется по краю ребернойдуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется.Размеры печени по Курлову: правый — <st1:metricconverter ProductID=«10 см» w:st=«on»>10 см</st1:metricconverter>, срединный — <st1:metricconverter ProductID=«9 см

еще рефераты

Еще работы по медицине

Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу

29 Августа 2013

Реферат по медицине

Послеоперационная вентральная грыжа (история болезни)

29 Августа 2013

Реферат по медицине

Сr ректосигмоидного отдела (история болезни)

29 Августа 2013