Реферат: Пневмония
ПНЕВМОНИЯ<A href=«www.biometrica.tomsk.ru:8101/ftp/medicine/standart/prot3.htm#1»>Состояние проблемы<A href=«www.biometrica.tomsk.ru:8101/ftp/medicine/standart/prot3.htm#2»>Определение
<A href=«www.biometrica.tomsk.ru:8101/ftp/medicine/standart/prot3.htm#3»>Классификация
<A href=«www.biometrica.tomsk.ru:8101/ftp/medicine/standart/prot3.htm#4»>Этиология
<A href=«www.biometrica.tomsk.ru:8101/ftp/medicine/standart/prot3.htm#5»>Диагностический стандарт
<A href=«www.biometrica.tomsk.ru:8101/ftp/medicine/standart/prot3.htm#6»>Критерии для госпитализации
<A href=«www.biometrica.tomsk.ru:8101/ftp/medicine/standart/prot3.htm#7»>Организация лечения на дому
<A href=«www.biometrica.tomsk.ru:8101/ftp/medicine/standart/prot3.htm#8»>Выбор антибактериальных препаратов
Состояние проблемы
Пневмония — одно из распространенных заболеваний органов дыхания, встречающееся у 3-15 человек на 1000 населения, смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, нозокомиальных — 20%, у пожилых -30%. Ошибки в диагностике пневмоний достигают 20%, диагноз пневмонии в первые 3 дня болезни ставится у 35% заболевших. Один из возможных путей оптимизации диагностики и лечения — создание диагностических и лечебных стандартов.
Определение
Пневмония — инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся инфильтрацией клетками воспаления и экссудацией паренхимы. В разделе пневмоний не рассматриваются поражения легких при инфекционных заболеваниях (чуме, брюшном тифе, туляремии и др.), относящиеся к другим нозологическим формам.
<A name=3>Классификация
Согласно международному консенсусу в классификацию введены дополнительные характеристики пневмоний: внебольничные пневмонии (первичные); нозокомиальные (госпитальные) пневмонии; пневмонии у больных с иммунодефицитами;
При сохраненных разделах классификации по этиологии (пневмококковая, стафилококковая и т.д.), по локализации (доля, сегмент), по осложнениям (плеврит, перикардит, инфекционно-токсический шок и т.д.).
По тяжести пневмонии делятся на легкие и тяжелые. Критерии тяжелого течения приведены в показаниях для госпитализации и проведения интенсивной терапии.
Пример формулировки диагноза:
Внебольничная долевая (пневмококковая) пневмония нижней доли правого легкого. Тяжелое течение. Правосторонний экссудативный плеврит. Инфекционно-токсическая почка. Дыхательная недостаточность 2 степени.
Этиология
При внебольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:
Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Influenza virus Chlamidia pneumoniae Legionella spp. Staphylococcus aureus — редко Грамотрицательная флора — редко В 20-30% этиология пневмоний не устанавливаетсяПри госпитальных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:
Грамположительная флора:
Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniaeГрамотрицательная флора:
Pseudomonas aeruginoza Klebsiella pneumoniaeО Echerichia coli
Proteus mirabilis Legionella pneumophila Hemophilus influenzae Анаэробы Вирусы Aspergillus, Candida Pneumocystis cariniДиагностический стандарт
Клинические критерии
Жалобы
Местные симптомы: кашель сухой или с мокротой, кровохарканье, боль в грудной клетке. Общие симптомы: лихорадка выше 38°С, интоксикация.Физикалъные данные
Крепитации, мелкопузырчатые хрипы, притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания.Объективные критерии
Рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях (назначается и при неполном наборе клинических симптомов). Микробиологическое исследование: окраска мазка по Граму посев мокроты с количественным определением КОЕ/мл и чувствительности к антибиотикам.Клинический анализ крови.Перечисленные критерии достаточны для диагностики и лечения пневмоний на амбулаторном этапе и при неосложненном типичном течении пневмонии в стационаре.
Дополнительные объективные критерии
— Рентгенотомография, компьютерная томография (при поражении верхних долей, лимфатических узлов, средостения, уменьшении объема доли, подозрении на абсцедирование при неэффективности адекватной антибактериальной терапии).— Микробиологическое исследование мокроты, плевральной жидкости, мочи и крови, включая и микологическое исследование при продолжающемся лихорадочном состоянии, подозрении на сепсис, туберкулез, суперинфекцию, СПИД.
— Серологическое исследование (определение антител к грибкам, микоплазме, хламидии и легионелле, цитомегаловирусу) при нетипичном течении пневмонии в группе риска у алкоголиков, наркоманов, при иммунодефиците (включая СПИД), у стариков.
— Биохимическое исследование крови при тяжелом течении пневмонии с проявлениями почечной, печеночной недостаточности, у больных, имеющих хронические заболевания, декомпенсации сахарного диабета.
— Цито- и гистологическое исследование в группе риска по раку легких у курильщиков после 40 лет, с хроническим бронхитом и раковым семейным анамнезом.
— Бронхологическое исследование: диагностическая бронхоскопия при отсутствии эффекта от адекватной терапии пневмонии, при подозрении на рак легких в группе риска, инородное тело, в том числе и при аспирации у больных с потерей сознания, проведение биопсии. Лечебная бронхоскопия при абсцедировании для обеспечения дренажа.
— Ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости при подозрении на сепсис, бактериальный эндокардит.
— Изотопное сканирование легких и ангиопульмонография при подозрении на ТЭЛА.
Дополнительные методы в основном проводятся в стационаре, куда больной госпитализируется (см. показания) по тяжести состояния и/или нетипичном течении заболевания, требующего проведения диагностического поиска.
Критерии для госпитализации
Возраст старше 70 лет Сопутствующие хронические заболевания: — хроническая обструктивная болезнь легких
— застойная сердечная недостаточность
— хронические гепатиты
— хронические нефриты
— сахарный диабет
— алкоголизм или токсикомания
— иммунодефицита
— неэффективное амбулаторное лечение в течение 3 дней
— спутанность или снижение сознания
— возможная аспирация
— число дыханий более 30 в минуту
— нестабильная гемодинамика
— септический шок
— инфекционные метастазы
— многодолевое поражение
— экссудативный плеврит
— абсцедирование
— лейкопения менее 4 • lO'/n или лейкоцитоз более 20 • ЮУл
— анемия — гемоглобин менее 9 г/л
— почечная недостаточность- мочевина более 7 мМ
— социальные показания
Критерии для проведения интенсивной терапии
Дыхательная недостаточность РO2 /Fi02 < 250(<F 200 при ХОБЛ) признаки утомления диафрагмы необходимость в механической вентиляции Недостаточность кровообращения шок — систолическое АД<90 мм рт.ст., диастолическое АД <б0 мм.рт.ст. необходимость введения вазоконстрикторов чаще, чем через 4ч диурез < F 20 мл/ч острая почечная недостаточность и необходимость диализа синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания менингит кома.
Организация лечения на дому
1-й визит врача к пациенту:
постановка диагноза на основании клинических критериев определение степени тяжести заболевания и показаний для госпитализации если госпитализация не нужна, то назначение антибиотика и объективных методов обследования (рентгенография, микробиологический анализ мокроты, клинический анализ крови)2-й визит (3-й день болезни):
оценка рентгенографических данных и анализа крови клиническая оценка эффективности лечения (улучшение самочувствия, снижение или нормализация температуры, уменьшение болей в грудной клетке, уменьшение/прекращение кровохарканья и мокроты) при отсутствии эффекта от лечения или при утяжелении состояния — госпитализация при удовлетворительном состоянии — замена антибиотика и контроль эффективности лечения через 3 дня3-й визит (6-й день болезни):
оценка эффективности лечения по клиническим критериям при неэффективности лечения — госпитализация а нормализация состояния пациента — продолжение антибиотикотерапии в течение 3-5 дней с момента нормализации температуры а оценка микробиологических данных повторное исследование мокроты, крови и рентгенография 4-й визит (7-10-й день болезни): оценка эффективности лечения по клиническим критериям а заключительная оценка исследований крови, мокроты и рентгенограмм выписка.Выбор антибактериальных препаратов
При внебольничных пневмониях
препаратами выбора являются пенициллины, в том числе с клавулановой кислотой, макролиды и цефалоспорины 1-й генерации (см. таблицы приложения). Способ введения антибиотика зависит от тяжести течения.При госпитальных пневмониях
препаратами выбора являются пени-циллины с клавулановой кислотой, цефалоспорины 3-й генерации, фторхинолоны, аминогликозиды, карбапенемы (см. таблицы приложения). Комбинированная терапия проводится при неизвестной этиологии и чаще всего состоит из 2 или 3 антибиотиков: пенициллиновый+аминогликозидный антибиотик цефалоспориновый 1 + аминогликозидный антибиотик цефалоспориновый 3 + макролидный антибиотик пенициллиновый (цефалоспориновый) + аминогликозидный + клиндамицинКомплексное лечение тяжелых пневмоний
Иммунозаместителъная терапия
Нативная и/или свежезамороженная плазма 1000 — 2000 мл за 3 суток Иммуноглобулин 6-10 г/сут однократно в/вКоррекция микроциркуляторных нарушений
Гепарин 20000 ед/сут Реополиглюкин 400 мл/сутКоррекция диспротеинемии
Альбумин 100 — 1002 мл/сут (в зависимости от показателей крови) Ретаболил 1 мл в 3 суток N 3Дезинтоксикационная терапия
Солевые растворы(физиологический, Рингера и т.д.) 1000-3000 мл Глюкоза 5% -400-800 мл/сут Гемодез 400 мл/сутРастворы вводятся под контролем ЦВД и диуреза.
Кислородотерапия
Кислород через маску, катетеры, ВИВЛ и ИВЛ в зависимости от сте
пени дыхательной недостаточности
Кортикостероидная терапия
Преднизолон 60-90 мг в/в или эквивалентные дозы других препаратов ситуационно. Кратность и длительность определяются тяжестью состояния (инфекционно-токсический шок, инфекционно-токсическое поражение почек, печени, бронхиальная обструкция и т. д.).
Антиоксидантная терапия
Аскорбиновая кислота — 2 г/сут per os Рутин — 2 г/сут per osАнтиферментные препараты
Контрикал и др. 100 000 ед/сут в течение 1-3 суток при угрозе аб-сцедированияБронхолитическая терапия
Эуфиллин 2,4%-5-10 мл 2 раза в сутки в/в капельно Атровент 2-4 вдоха 4 раза в сутки Беродуал 2 вдоха 4 раза в сутки Кортикостероиды — см. кортикостероиды Отхаркивающие (лазольван — 100 мг/сут, ацетилцистеин 600 мг/сут)Отхаркивающие и бронхолитики при интенсивной терапии вводятся через смеситель при кислородотерапии.
Длительность лечения
Определяется исходной тяжестью заболевания, осложнениями, сопутствующими заболеваниями и т.д. Ориентировочные сроки проведения антибактериальной терапии могут быть:
для пневмококковой пневмонии — 3 суток после нормализации температуры (минимум 5 суток); для пневмонии, вызванной энтеробактериями и синегнойной палочкой, — 1-4 суток; для пневмонии, вызванной стафилококками, — 1 сутки; для пневмонии, вызванной пневмоцистами, -14 — 21 сутки; для пневмонии, вызванной легионеллой, — 21 сутки; для пневмонии, осложненной абсцедированием, — 42 — 56 суток.Наиболее надежными ориентирами для отмены антибиотиков являются, помимо положительной клинической динамики, нормализация рентгенологической картины, показателей крови и, конечно, мокроты, которые позволяют объективизировать показания к продолжению, смене или отмене антибактериальной терапии в конкретном клиническом случае, который не обязательно укладывается в стандартную, пусть и современную, схему лечения.