Реферат: Пневмония

ПНЕВМОНИЯ<A href=«www.biometrica.tomsk.ru:8101/ftp/medicine/standart/prot3.htm#1»>Состояние проблемы
<A href=«www.biometrica.tomsk.ru:8101/ftp/medicine/standart/prot3.htm#2»>Определение
<A href=«www.biometrica.tomsk.ru:8101/ftp/medicine/standart/prot3.htm#3»>Классификация
<A href=«www.biometrica.tomsk.ru:8101/ftp/medicine/standart/prot3.htm#4»>Этиология
<A href=«www.biometrica.tomsk.ru:8101/ftp/medicine/standart/prot3.htm#5»>Диагностический стандарт
<A href=«www.biometrica.tomsk.ru:8101/ftp/medicine/standart/prot3.htm#6»>Критерии для госпитализации
<A href=«www.biometrica.tomsk.ru:8101/ftp/medicine/standart/prot3.htm#7»>Организация лечения на дому
<A href=«www.biometrica.tomsk.ru:8101/ftp/medicine/standart/prot3.htm#8»>Выбор антибактериальных препаратов

Состояние проблемы

Пневмония — одно из распространенных заболеваний органов дыхания, встречающееся у 3-15 человек на 1000 населения, смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, нозокомиальных — 20%, у пожилых -30%. Ошибки в диагностике пневмоний достигают 20%, диагноз пневмонии в первые 3 дня болезни ставится у 35% заболевших. Один из возможных путей оптимизации диагностики и лечения — создание диагностических и лечебных стандартов.

Определение

Пневмония — инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся инфильтрацией клетками воспаления и экссудацией паренхимы. В разделе пневмоний не рассматриваются поражения легких при инфекционных заболеваниях (чуме, брюшном тифе, туляремии и др.), относящиеся к другим нозологическим формам.

<A name=3>Классификация

Согласно международному консенсусу в классификацию введены дополнительные характеристики пневмоний: внебольничные пневмонии (первичные); нозокомиальные (госпитальные) пневмонии; пневмонии у больных с иммунодефицитами;

При сохраненных разделах классификации по этиологии (пневмококковая, стафилококковая и т.д.), по локализации (доля, сегмент), по осложнениям (плеврит, перикардит, инфекционно-токсический шок и т.д.).

По тяжести пневмонии делятся на легкие и тяжелые. Критерии тяжелого течения приведены в показаниях для госпитализации и проведения интенсивной терапии.

Пример формулировки диагноза:

Внебольничная долевая (пневмококковая) пневмония нижней доли правого легкого. Тяжелое течение. Правосторонний экссудативный плеврит. Инфекционно-токсическая почка. Дыхательная недостаточность 2 степени.



Этиология

При внебольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:

Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Influenza virus Chlamidia pneumoniae Legionella spp. Staphylococcus aureus — редко Грамотрицательная флора — редко В 20-30% этиология пневмоний не устанавливается

При госпитальных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:

Грамположительная флора:

Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae

Грамотрицательная флора:

Pseudomonas aeruginoza Klebsiella pneumoniae

О Echerichia coli

Proteus mirabilis Legionella pneumophila Hemophilus influenzae Анаэробы Вирусы Aspergillus, Candida Pneumocystis carini

Диагностический стандарт

Клинические критерии

Жалобы

Местные симптомы: кашель сухой или с мокротой, кровохарканье, боль в грудной клетке. Общие симптомы: лихорадка выше 38°С, интоксикация.

Физикалъные данные

Крепитации, мелкопузырчатые хрипы, притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания.

Объективные критерии

Рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях (назначается и при неполном наборе клинических симптомов). Микробиологическое исследование: окраска мазка по Граму посев мокроты с количественным определением КОЕ/мл и чувствительности к антибиотикам.Клинический анализ крови.

Перечисленные критерии достаточны для диагностики и лечения пневмоний на амбулаторном этапе и при неосложненном типичном течении пневмонии в стационаре.

Дополнительные объективные критерии

— Рентгенотомография, компьютерная томография (при поражении верхних долей, лимфатических узлов, средостения, уменьшении объема доли, подозрении на абсцедирование при неэффективности адекватной антибактериальной терапии).
— Микробиологическое исследование мокроты, плевральной жидкости, мочи и крови, включая и микологическое исследование при продолжающемся лихорадочном состоянии, подозрении на сепсис, туберкулез, суперинфекцию, СПИД.
— Серологическое исследование (определение антител к грибкам, микоплазме, хламидии и легионелле, цитомегаловирусу) при нетипичном течении пневмонии в группе риска у алкоголиков, наркоманов, при иммунодефиците (включая СПИД), у стариков.
— Биохимическое исследование крови при тяжелом течении пневмонии с проявлениями почечной, печеночной недостаточности, у больных, имеющих хронические заболевания, декомпенсации сахарного диабета.
— Цито- и гистологическое исследование в группе риска по раку легких у курильщиков после 40 лет, с хроническим бронхитом и раковым семейным анамнезом.
— Бронхологическое исследование: диагностическая бронхоскопия при отсутствии эффекта от адекватной терапии пневмонии, при подозрении на рак легких в группе риска, инородное тело, в том числе и при аспирации у больных с потерей сознания, проведение биопсии. Лечебная бронхоскопия при абсцедировании для обеспечения дренажа.
— Ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости при подозрении на сепсис, бактериальный эндокардит.
— Изотопное сканирование легких и ангиопульмонография при подозрении на ТЭЛА.

Дополнительные методы в основном проводятся в стационаре, куда больной госпитализируется (см. показания) по тяжести состояния и/или нетипичном течении заболевания, требующего проведения диагностического поиска.

Критерии для госпитализации
Возраст старше 70 лет Сопутствующие хронические заболевания: — хроническая обструктивная болезнь легких
— застойная сердечная недостаточность
— хронические гепатиты
— хронические нефриты
— сахарный диабет
— алкоголизм или токсикомания
— иммунодефицита
— неэффективное амбулаторное лечение в течение 3 дней
— спутанность или снижение сознания
— возможная аспирация
— число дыханий более 30 в минуту
— нестабильная гемодинамика
— септический шок
— инфекционные метастазы
— многодолевое поражение
— экссудативный плеврит
— абсцедирование
— лейкопения менее 4 • lO'/n или лейкоцитоз более 20 • ЮУл
— анемия — гемоглобин менее 9 г/л
— почечная недостаточность- мочевина более 7 мМ
— социальные показания

Критерии для проведения интенсивной терапии

Дыхательная недостаточность РO2 /Fi02 < 250(<F 200 при ХОБЛ) признаки утомления диафрагмы необходимость в механической вентиляции Недостаточность кровообращения шок — систолическое АД<90 мм рт.ст., диастолическое АД <б0 мм.рт.ст. необходимость введения вазоконстрикторов чаще, чем через 4ч диурез < F 20 мл/ч острая почечная недостаточность и необходимость диализа синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания менингит кома.

Организация лечения на дому

1-й визит врача к пациенту:

постановка диагноза на основании клинических критериев определение степени тяжести заболевания и показаний для госпитализации если госпитализация не нужна, то назначение антибиотика и объективных методов обследования (рентгенография, микробиологический анализ мокроты, клинический анализ крови)

2-й визит (3-й день болезни):

оценка рентгенографических данных и анализа крови клиническая оценка эффективности лечения (улучшение самочувствия, снижение или нормализация температуры, уменьшение болей в грудной клетке, уменьшение/прекращение кровохарканья и мокроты) при отсутствии эффекта от лечения или при утяжелении состояния — госпитализация при удовлетворительном состоянии — замена антибиотика и контроль эффективности лечения через 3 дня

3-й визит (6-й день болезни):

оценка эффективности лечения по клиническим критериям при неэффективности лечения — госпитализация а нормализация состояния пациента — продолжение антибиотикотерапии в течение 3-5 дней с момента нормализации температуры а оценка микробиологических данных повторное исследование мокроты, крови и рентгенография 4-й визит (7-10-й день болезни): оценка эффективности лечения по клиническим критериям а заключительная оценка исследований крови, мокроты и рентгенограмм выписка.

Выбор антибактериальных препаратов

При внебольничных пневмониях

препаратами выбора являются пенициллины, в том числе с клавулановой кислотой, макролиды и цефалоспорины 1-й генерации (см. таблицы приложения). Способ введения антибиотика зависит от тяжести течения.

При госпитальных пневмониях

препаратами выбора являются пени-циллины с клавулановой кислотой, цефалоспорины 3-й генерации, фторхинолоны, аминогликозиды, карбапенемы (см. таблицы приложения). Комбинированная терапия проводится при неизвестной этиологии и чаще всего состоит из 2 или 3 антибиотиков:
пенициллиновый+аминогликозидный антибиотик цефалоспориновый 1 + аминогликозидный антибиотик цефалоспориновый 3 + макролидный антибиотик пенициллиновый (цефалоспориновый) + аминогликозидный + клиндамицин

Комплексное лечение тяжелых пневмоний

Иммунозаместителъная терапия

Нативная и/или свежезамороженная плазма 1000 — 2000 мл за 3 суток Иммуноглобулин 6-10 г/сут однократно в/в

Коррекция микроциркуляторных нарушений

Гепарин 20000 ед/сут Реополиглюкин 400 мл/сут

Коррекция диспротеинемии

Альбумин 100 — 1002 мл/сут (в зависимости от показателей крови) Ретаболил 1 мл в 3 суток N 3

Дезинтоксикационная терапия

Солевые растворы(физиологический, Рингера и т.д.) 1000-3000 мл Глюкоза 5% -400-800 мл/сут Гемодез 400 мл/сут

Растворы вводятся под контролем ЦВД и диуреза.

Кислородотерапия

Кислород через маску, катетеры, ВИВЛ и ИВЛ в зависимости от сте

пени дыхательной недостаточности

Кортикостероидная терапия

Преднизолон 60-90 мг в/в или эквивалентные дозы других препаратов ситуационно. Кратность и длительность определяются тяжестью состояния (инфекционно-токсический шок, инфекционно-токсическое поражение почек, печени, бронхиальная обструкция и т. д.).

Антиоксидантная терапия

Аскорбиновая кислота — 2 г/сут per os Рутин — 2 г/сут per os

Антиферментные препараты

Контрикал и др. 100 000 ед/сут в течение 1-3 суток при угрозе аб-сцедирования

Бронхолитическая терапия

Эуфиллин 2,4%-5-10 мл 2 раза в сутки в/в капельно Атровент 2-4 вдоха 4 раза в сутки Беродуал 2 вдоха 4 раза в сутки Кортикостероиды — см. кортикостероиды Отхаркивающие (лазольван — 100 мг/сут, ацетилцистеин 600 мг/сут)

Отхаркивающие и бронхолитики при интенсивной терапии вводятся через смеситель при кислородотерапии.

Длительность лечения

Определяется исходной тяжестью заболевания, осложнениями, сопутствующими заболеваниями и т.д. Ориентировочные сроки проведения антибактериальной терапии могут быть:

для пневмококковой пневмонии — 3 суток после нормализации температуры (минимум 5 суток); для пневмонии, вызванной энтеробактериями и синегнойной палочкой, — 1-4 суток; для пневмонии, вызванной стафилококками, — 1 сутки; для пневмонии, вызванной пневмоцистами, -14 — 21 сутки; для пневмонии, вызванной легионеллой, — 21 сутки; для пневмонии, осложненной абсцедированием, — 42 — 56 суток.

Наиболее надежными ориентирами для отмены антибиотиков являются, помимо положительной клинической динамики, нормализация рентгенологической картины, показателей крови и, конечно, мокроты, которые позволяют объективизировать показания к продолжению, смене или отмене антибактериальной терапии в конкретном клиническом случае, который не обязательно укладывается в стандартную, пусть и современную, схему лечения.


















































еще рефераты
Еще работы по медицине