Реферат: Добровольное медицинское страхование

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

1. Теоретические основы добровольногомедицинского страхования        

1.1 Сущность и правовые основыдобровольного медицинского страхования   

1.2 Порядок заключения и ведениястрахового договора         

1.3 Методические основы расчета тарифныхставок в добровольном медицинском страховании

2. Анализ деятельности ОАО «Сахамедстрах»в отношении ДМС

2.1 Оценка финансовых показателейОАО «Сахамедстрах»     

2.2 ДМС в ОАО «Сахамедстрах»

2.3 Порядок заключения и ведениястрахового договора в ОАО «Сахамедстрах»      

2.4 Программы ДМС, предоставляемыеОАО «Сахамедстрах»        

3. Совершенствование ДМС в ОАО «Сахамедстрах»

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ


ВВЕДЕНИЕ

ВРоссийской Федерации все большее развитие получает добровольное медицинскоестрахование (ДМС). Оно предназначено для финансирования оказания медицинскойпомощи сверх социально гарантированного объема, определяемого обязательнымистраховыми программами.

Сэкономической точки зрения ДМС представляет собой механизм компенсации гражданамрасходов и потерь, связанных с наступлением болезни или несчастногослучая.Социально-экономическое значение ДМС заключается в том, что онодополняет гарантии, предоставляемые в рамках социального обеспечения исоциального страхования, до максимально возможных в современных условияхстандартов. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих видовлечения и диагностики; применения наиболее современных медицинских технологий;обеспечения комфортных условий лечения.

Цельюработы является подробное изучение добровольного медицинского страхования каквида страхования и его особенностей на примере ОАО ГСМК «Сахамедстрах».

Всоответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1) датьтеоретическое обоснование ДМС, изучить порядок заключения и ведения страховогодоговора;

2) проанализироватьдеятельность ОАО ГСМК «Сахамедстрах» в отношении ДМС;

3) предложитьпути совершенствования ДМС, проводимого «Сахамедстрах».

Предметом исследованияявляется добровольное медицинское страхование как отрасль страхования, а такжеего специфика на примере компании «Сахамедстрах». При написании работы былииспользованы такие методы, как сравнение, обобщение, анализ, синтез данных,аналогия, метод графического построения и др.


1. Теоретические основы добровольного медицинскогострахования

 

1.1 Сущность и правовые основы добровольногомедицинского страхования

Подотрасльмедицинского страхования, или страхования здоровья, включает все видыстрахования по защите имущественных интересов страхователей и застрахованных,связанные с расстройством здоровья и утратой трудоспособности. Непосредственныминтересом страхователя (застрахованного) здесь является возможность компенсациизатрат на медицинское обслуживание за счет средств страховщика. Например,заключая договор страхования на случай диагностирования или лечения болезни,страхователь обеспечивает себе или застрахованному возможность получениядополнительной материальной помощи на случай таких событий. Таким образом,медицинское страхование — это страхование на случаи потери здоровья по любойпричине: болезнь, несчастный случай, отравление, умышленные действия третьихлиц и т. п. Медицинское страхование по характеру оказываемой медицинской помощиподразделяется на обязательное и добровольное.(2)

Фондыдобровольного медицинского страхования образуются за счет:

•добровольных страховых взносов предприятий и организаций;

•добровольных страховых взносов различных групп населения и отдельных граждан.

Добровольноестрахование может быть как коллективным, так и индивидуальным.

Приколлективном страховании в качестве страхователя выступают предприятия,организации и учреждения, которые заключают договор со страховой организациейпо поводу страхования своих работников или иных физических лиц (членов семейработников, пенсионеров и т. д.).

Прииндивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступаютграждане, которые заключают договор со страховой организацией по поводустрахования себя или другого лица (родственника и т. д.) за счет собственныхсредств.

Объемпрограммы предоставления медицинских услуг, возможность выбора условийполучения медицинской помощи регламентируются договором (страховым полисом).

Страховыеорганизации должны реализовывать программы добровольного страхования на основедоговоров с лечебно-профилактическими учреждениями (независимо от формысобственности), частно-практикующими врачами или врачами групповой практики.При этом на договорной основе могут привлекаться любые медицинские, социальные,оздоровительные учреждения с установлением платы за конкретные медицинскиеуслуги.

Лечебно-профилактическиеучреждения так же, как и при обязательном медицинском страховании, должны нестиэкономическую ответственность за предоставление застрахованным гражданаммедицинских услуг предусмотренного договором объема и уровня качества. В случаенарушения лечебно-профилактическим учреждением медико-экономических стандартовстрахования организация вправе частично или полностью не оплачивать стоимостьмедицинских услуг.

Привнедрении системы добровольного медицинского страхования на региональном уровне(в области, крае и т. д.) необходимо в соответствующих нормативных документахуказать, что государственные муниципальные медицинские учреждения обязаныреализовывать добровольные страховые программы без ущерба для программобязательного медицинского страхования. добровольныймедицинский страхование

Тарифына медицинские и другие услуги по добровольному медицинскому страхованию должныустанавливаться по соглашению страховщика (страховой организации) ипроизводителя услуг (медицинского учреждения и т. п.).

Соответственнои размеры страховых взносов по добровольному медицинскому страхованиюустанавливаются на договорной основе. При этом учитывают оценку вероятностизаболевания страхуемого с учетом возраста, профессии, состояния здоровья. Заоснову построения тарифа при добровольном страховании могут быть взяты методы,используемые в личном страховании.(16)

Основнымдокументом, регулирующим систему страхования, является Гражданский Кодекс. Вбольшинстве его статей имеется ссылка на федеральные законы и иные нормативныеакты, которые предполагается разрабатывать в ближайшем будущем. Однако частотребуемый нормативный акт просто отсутствует, что делает бессмысленнойсоответствующую норму ГК.

ФЗ «Оборганизации страхового дела в РФ» регулирует отношения в области страхованиямежду страховыми организациями и гражданами, предприятиями, учреждениями,организациями, отношения страховых организаций между собой, а такжеустанавливает основные принципы государственного регулирования страховойдеятельности. Данный закон создает базу для страховой деятельности. Болееспецифичен и конкретен по отношению к медицинскому страхованию ФЗ «Омедицинском страховании граждан в РФ».

О самомпонятии медицинского страхования ст. 1 Закона «О медицинском страхованииграждан в РФ» дает весьма скупые сведения, ограничиваясь лишь тем, что оноявляется формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Помысли законодателя, закон направлен на усиление заинтересованности иответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций вохране здоровья в новых экономических условиях и обеспечивает конституционноеправо граждан России на медицинскую помощь.

Его цель — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получениемедицинской помощи за счет накопленных средств (в том числе в государственной имуниципальной системах здравоохранения) и финансировать профилактическиемероприятия (диспансеризацию, вакцинацию и др.).

Добровольноемедицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинскогострахования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услугсверх установленных программами обязательное медицинского страхования.

Отношениесубъектов медицинского страхования регулируются статьей 26 Закона «Омедицинском страховании граждан в РФ», другими нормативными актами, а такжеусловиями договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования.

Регулированиеответственности сторон в системе медицинского страхования значительное вниманиеуделяет статья 27 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ».

Всоответствие с данной статьей медицинские учреждения несут ответственность заобъем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказаниимедицинской помощи застрахованной стороне; страховая организация несет правовуюи материальную ответственность перед застрахованной стороной или страхователемза невыполнение условий договора медицинского страхования. Материальнаяответственность предусматривается условиями договора медицинского страхования.

Оплата услугмедицинских учреждений страховыми организациями производится в порядке и сроки,предусмотренные договором между ними, но не позднее месяца с моментапредставления документа об оплате. Ответственность за несвоевременностьвнесения платежей определяется условиями договора медицинского страхования.

Статья 9определяет права и обязанности страхователя. Страхователь имеет право на:участие во всех видах медицинского страхования; свободный выбор страховойорганизации; осуществление контроля за выполнением условий договорамедицинского страхования; возвратность части страховых взносов от страховоймедицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствиис условиями договора.

Предприятие-страхователькроме прав, перечисленных в части первой настоящей статьи, имеет право на:привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольноемедицинское страхование своих работников.

 Страховательобязан: заключать договор обязательного медицинского страхования со страховоймедицинской организацией; вносить страховые взносы в порядке, установленномнастоящим Законом и договором медицинского страхования; в пределах своейкомпетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействияна здоровье граждан; предоставлять страховой медицинской организации информациюо показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

Страховымимедицинскими организациями выступают юридические лица, являющиесясамостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми, предусмотреннымизаконодательством Российской Федерации формами собственности, обладающиенеобходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом иорганизующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующимна территории Российской Федерации. Страховые медицинские организации не входятв систему здравоохранения.

Страховаямедицинская организация имеет право: свободно выбирать медицинские учреждениядля оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;участвовать в аккредитации медицинских учреждений; устанавливать размерстраховых взносов по добровольному медицинскому страхованию; принимать участиев определении тарифов на медицинские услуги; предъявлять в судебном порядке искмедицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальноевозмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованномупо их вине.

 Страховаямедицинская организация обязана: осуществлять деятельность по обязательномумедицинскому страхованию на некоммерческой основе; заключать договоры смедицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным пообязательному медицинскому страхованию; заключать договоры на оказаниемедицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольномумедицинскому страхованию с любыми медицинскими и иными учреждениями; с моментазаключения договора медицинского страхования выдавать страхователю илизастрахованному страховые медицинские полисы; осуществлять возвратность частистраховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотренодоговором медицинского страхования; контролировать объем, сроки и качествомедицинской помощи в соответствии с условиями договора; защищать интересызастрахованных. Страховые медицинские организации для обеспечения устойчивостистраховой деятельности создают резервные фонды.

1.2 Порядок заключения и ведения страхового договора

Порядокзаключения и ведения страхового договора ДМС имеет общие и особенные черты посравнению с другими договорами страхования. Как и любой страховой договор, онначинается с предоставления страхователем заявления на страхование. Заявлениеможет быть составлено на самого страхователя, на членов его семьи или приколлективном страховании — на наемных работников. В заявлении страховательпредоставляет следующую информацию: возраст, пол, семейное положение,профессия, место жительства, состояние здоровья на момент заполнения заявления,наличие хронических заболеваний, получение травм, физические показатели,перечень перенесенных заболеваний. В случае заключения договоров с высокимигарантиями в заявлении могут попросить указать наличие наследственных болезней,продолжительность жизни родителей, данные основных лабораторных анализов,предрасположенность к определенным заболеваниям, а также потребовать пройтидополнительное медицинское обследование или предоставить выписки из историиболезни. При заключении коллективных договоров страхования не требуется данныхо состоянии здоровья потенциальных застрахованных.(15)

Пристраховании большой группы людей происходит дополнительное выравнивание риска,что позволяет страховщику не производить индивидуальную оценку риска и, экономяна оперативных расходах, заключать договоры коллективного медицинскогострахования по пониженным тарифам.

Получивзаявление, страховщик может:

•принять риск на страхование на обычных условиях для лиц данного возраста ипола;

•принять риск на страхование на особых условиях, т.е. по повышенному тарифу илис ограничением ответственности при наступлении определенных заболеваний;

•отказать в страховании по объективным причинам.

Взаявлении оговаривается срок действия страхового договора.

Договордобровольного медицинского страхования может быть заключен:

•на неопределенный срок — пока у страхователя существует заинтересованность впродолжении договора при условии регулярной оплаты премии;

•на определенный срок — от года до 10 лет;

•на конкретный кратковременный период, например на время зарубежной поездки.Калькуляция премий в добровольном медицинском страховании. Как и в других видахкоммерческого страхования, базируется на принципе эквивалентности.

Вступлениедоговора в силу

Вотличие от других видов страхования договор ДМС имеет несколько ступенейвведения в действие страховых гарантий:

Iступень — формальное начало договора, которое определяется датой подписаниядоговора страхователем и страховщиком. На этом этапе подтверждаетсядоговоренность об объеме, условиях и сроках предоставления страховой защиты;

IIступень — материальное начало страховой защиты, которое выражается в уплатестраховой премии и выдаче страхового полиса;

IIIступень — техническое начало страховой защиты, которое выражается в том, чтоначиная с момента, указанного в договоре, страховщик несет полнуюответственность по принятым на себя обязательствам.

Вмедицинском страховании материальное и техническое начала страхового договоране совпадают. Страховщик вводит так называемый преддоговорный период,продолжительность которого оговаривается в договоре. В течение этого периодастраховщик не несет ответственности по наступающим страховым случаям. Делаетсяэто для того, чтобы, во-первых, избежать случаев заключения договоров спреднамеренной целью — оплатить лечение болезни, которую застрахованный ужеожидает, и, во-вторых, обеспечить страховщику определенный период накоплениясредств по договору для осуществления последующих выплат.

Обычнопреддоговорный период назначается для всех заболеваний, кроме последствийнесчастного случая. Он может составлять от одного месяца до года. Наиболеедлительные преддоговорные периоды устанавливаются для стоматологии и ортопедии,психиатрии, хронических заболеваний и патологий. Преддоговорный период можетбыть отменен при условии уплаты более высокой премии или предъявлении документао медицинском освидетельствовании. В Германии обязательный преддоговорныйпериод составляет три месяца, а по стоматологии и родам — восемь месяцев. ВИталии для хронических заболеваний и патологий этот период оценивается иполгода.

Страховательимеет право в течение действия договора вносить в него изменения или дополнения.За дополнительную плату страхователь может:

•увеличивать сумму страхового покрытия;

•расширять перечень страхуемых медицинских услуг.

Урегулированиестрахового случая в ДМС также имеет существенные особенности по сравнению сдругими видами страхования. Во-первых, страховой случай по ДМС растянут вовремени и совпадает с периодом нетрудоспособности застрахованного. Во-вторых,длительность страхового случая определяется методикой лечения и устанавливаетсямедицинским учреждением или частнопрактикующим врачом. В-третьих, медицинскиеуслуги должны быть предоставлены лечебными учреждениями или врачами,аккредитованными страховщиком, а лекарства и другие медикаменты — выписаны порецепту.(17)

Способыоплаты медицинских услуг

Оплатамедицинской помощи в ДМС может осуществляться разными способами. Притрадиционном способе оплаты медицинское учреждение выставляет счет клиенту.Клиент оплачивает счет и представляет его в страховую компанию, котораякомпенсирует ему расходы на лечение. Возможен вариант, когда клиент, получивсчет, направляет его страховщику для оплаты.

Внастоящее время страховщики стали применять отложенные расчеты с клиентами поданной схеме оплаты медицинских услуг. Суть их заключается в том, чтостраховщик начинает принимать к оплате счета только при достижении определеннойв страховом договоре суммы. Например, страховая компания не осуществляетстраховые выплаты до тех пор, пока клиент не израсходует Х у.е. на медицинскоеобслуживание с начала календарного года, а потом возмещает всю эту сумму. Такоеусловие позволяет страховщику экономить расходы на ведение дела и не отвлекатьсуммы резервов из процесса капитализации.

Болеераспространенным является способ оплаты медицинских услуг без участиязастрахованного клиента, когда медицинское учреждение направляет счет на оплатупредоставленных услуг непосредственно страховой компании. Причем счета могутвыставляться за согласованные страховщиком и медицинским учреждением периоды погруппам пролеченных клиентов, застрахованных данной страховой компанией. Приданной схеме оплаты большое значение уделяется расчетам стоимости медицинскихуслуг. Обычно каждая страна имеет специальные законодательно утвержденныетарифы платных медицинских услуг, которые используются при расчетах в рамкахсоциального обеспечения и ОМС. Частное медицинское страхование использует их вкачестве основы собственных расчетов, применяя системы оплаты исходя из 100,150 или даже 300% тарифа социального обеспечения или ОМС, что зависит отконкретной программы страхования, выбранной страхователем.

ВРФ разработаны методические рекомендации по порядку формирования иэкономического обоснования территориальных программ ОМС, в которых указывается,что оплата медицинской помощи в пределах ОМС осуществляется по тарифам,принятым в рамках тарифного соглашения, заключаемого органами власти,медицинскими и страховыми учреждениями на территории каждого субъекта РФ.Однако ни одним документом не закреплена практика использования этих тарифов всфере ДМС ни как базы расчетов с медицинскими учреждениями, ни какэкономического обоснования стоимости программ ДМС.

Впоследнее время в связи с наметившейся тенденцией неуклонного удорожаниямедицинских услуг и наблюдающимся ростом убыточности в медицинском страхованиипо прямым страховым операциям стали появляться совершенно новые системы оплатымедицинских услуг. Лидером в этом направлении выступили США, где ДМС составляетосновную часть всего национального медицинского страхования. В США все чащестало встречаться медицинское страхование с контролем за использованиемстраховых средств. Были созданы организации по поддержанию здоровья «HealthMaintenance Organizations» (НМО), представляющие собой смешанную форму обществавзаимного страхования и медицинской организации. НМО собирают страховые взносысо своих членов, формируют собственный штат медицинского персонала илизаключают договоры с другими медицинскими учреждениями на обслуживание своихчленов. Оплата медицинских услуг производится либо по утвержденной сметерасходов, если медицинское учреждение полностью финансируется НМО, либо поспециальным тарифным соглашениям с привлекаемыми к обслуживанию членов НМОврачами и медицинскими учреждениями. Член НМО имеет право обращаться за помощьютолько в те медицинские учреждения, которые ему предлагает на выбор НМО. НМОпредоставляет своим членам полный традиционный набор медицинских услуг.Страхование и лечение в таких организациях обходится дешевле, поскольку НМОодновременно и финансирует, и оказывает медицинскую помощь своим членам, т.е.осуществляет полный оперативный контроль за эффективным использованиемстраховых средств. НМО занимаются только коллективным страхованием,осуществляемым совместно работодателем и наемными работниками.

ВРоссии в последнее время и связи с активным развитием рынка ДМС страховыемедицинские компании тоже стали предоставлять медицинскую помощьсамостоятельно, либо приглашая необходимых специалистов, либо организуясобственные медицинские учреждения.

Другимспособом снижения убыточности ДМС становится развитие такого вида страхования,который предусматривает оплату страховщиком всех необходимых застрахованномумедицинских услуг в течение года с последующей (в конце календарного года)доплатой страхователем перерасхода аккумулированных средств страховых взносовпо определенным видам лечения. В договор-страхования на таких условиях включаютоплату стоматологической помощи, услуг врачей-специалистов, дорогостоящихдиагностических обследований. Обычно такие условия предоставления медицинскихуслуг предлагаются в договорах коллективного медицинского страхования сучастием работодателя.

Иногдастраховщики в целях повышения привлекательности полисов ДМС включают в нихусловия осуществления страховой выплаты клиенту вперед, до наступлениястрахового события. Такая возможность предоставляется при направлении клиентана лечение в дорогостоящую частную клинику или за рубеж.(12)

Прекращениедействия договора

Страховойдоговор ДМС может быть расторгнут, аналогично другим страховым договорам, поинициативе как клиента, так и страховщика. Страхователь может расторгнутьдоговор в случае нарушения страховщиком принятых на себя обязательств илиповышения размера страховых премий. Страховщик может расторгнуть договор вслучае неуплаты страховых взносов в установленные сроки, при нарушениистрахователем обязанности представления в заявлении полной и добросовестнойинформации о застрахованных лицах, при нарушении медицинских предписаний,использовании медицинского полиса другими лицами. Кроме того, договорпрекращает действие при истечении срока, по согласованию сторон, в случаесмерти застрахованного, по решению суда, при ликвидации страховщика.

Придосрочном расторжении договора страхователю возвращается часть страховыхвзносов, пропорциональная не истекшему сроку действия договора, за вычетомпроизведенных страховщиком расходов.(17)

Системувзаимоотношений в рамках ДМС можно проиллюстрировать следующим образом (рис. 1)


/>

Рис.1Схема организации ДМС

1- заключение договора на оказание медицинской помощи в рамках ДМС, 2 — заключение договора ДМС, 3 — уплата страхового взноса, 4 — выдача страховогополиса ДМС, 5 — обращение застрахованного за медицинской помощью. 6 — оказаниемедицинской помощи, 7 — предъявление счета на оплату оказанной медицинскойпомощи, 8 — оплата счет

1.3 Методические основы расчета тарифных ставок вдобровольном медицинском страховании

Особенностьопределения тарифных ставок в добровольном медицинском страховании (ДМС)состоит в том, что этот вид страхования, с одной стороны, относится к видамстрахования жизни, что предполагает выплату страховой суммы, с другой – для ДМСхарактерен рисковый характер выплат, что предполагает выплаты на принципевозмещения ущерба. В связи с этим актуарные расчеты в ДМС базируются наосновных принципах расчета тарифных ставок по иным видам страхования, чемстрахование жизни с учетом особенностей страхования жизни.

Во-первых,расчет тарифных ставок производится относительно основных видов медицинскойпомощи: амбулаторно-поликлинической, стационарной и комплексной (включающейамбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь вместе). Дополнительно могутбыть выделены другие виды медицинской помощи: скорая медицинская помощь,дневные стационары, диагностические исследования, стоматологическая помощь,лекарственное обеспечение и т.д. в зависимости от направлений ДМС в страховойкомпании.

Во-вторых,в рамках залицензированных направлений ДМС страховая компания разрабатываетотдельные Программы ДМС, например, такие: родовспоможения, стоматологическойпомощи, диагностических исследований и другие, для которых расчет тарифныхставок производится отдельно.

В-третьих,при расчете тарифных ставок и разработке Программ ДМС должны быть исключены тевиды медицинской помощи (по объемам, стоимости), которые заложены вТерриториальной программе государственных гарантий обеспечения населения края(области) бесплатной медицинской помощью.

В-четвертых,для расчета тарифных ставок по ДМС используются данные отдельной отраслистатистики – медицинской статистики (статистики здравоохранения), в которыхучитываются как основные демографические показатели (продолжительность жизни,смертность), так и показатели заболеваемости, госпитализации.

В-пятых,расчет тарифных ставок ДМС может производиться на случай выплаты страховойсуммы или суточных выплат (расчет по стационарной медицинской помощи) принаступлении заболевания. (3)

Принципиальныйрасчет тарифных ставок в ДМС проводится в следующем порядке.

1.Расчет тарифных ставок по ДМС производится по дифференцированным видаммедицинской помощи, которые, как правило, делятся на:

· амбулаторно-поликлиническую;

· стационарную;

· комплексную(включающую амбулаторно-поликлиническую и стационарную).

Размерсовокупной брутто-ставки рассчитывается по формуле:


/> (1)

гдеБст – брутто-ставка, ед.;

Нст– нетто-ставка, ед.;

н– нагрузка, %.

Нетто-ставкарассчитывается по следующей формуле:

Нст= Но+Нр, (2)

гдеНо – основная часть нетто-ставки. Она определяется как:

Но= 100*В/С*р, (3)

В– среднее возмещение, ед.;

С– средняя страховая сумма, ед.;

р– вероятность наступления страхового случая. Она рассчитывается по формуле:

р= [1 – (1 – р1)*(1 – р2)*…*(1 – рк)], (4)

р1,р2, … рк – вероятности обращения за медицинской помощью для каждого класса болезней(профиля отделения), предусмотренных условиями страхования;

Нр– рисковая надбавка.

Онаможет быть рассчитана: при наличии данных по числу заключенных договоровстрахования по формуле

/> (5)


α(γ)– гарантия безопасности,;

σ2– среднеквадратическое отклонение среднего возмещения;

n– число договоров страхования.

приотсутствии данных по числу заключенных договоров страхования по формуле:

/> (6)

n– число лет наблюдения.

приразработке новой Программы ДМС по формуле:

/> (7)

n– прогнозируемое число договоров ДМС.

2.С учетом того, что ДМС подлежат лица с существенно отличающимисяиндивидуальными особенностями от средних характеристик (возраст, состояние здоровья,условия труда, образ жизни и т.д.), вероятность наступления случая заболеванияу этих лиц различна. В связи с этим вырабатываются общие принципыдифференциации тарифных ставок по данным признакам. Базовая тарифная ставка(нетто-ставка) корректируется по следующим группам здоровья в зависимости от результатовпредварительного медицинского освидетельствования:

группаздоровья 1 – практически здоровые лица без отягощенной наследственности,имеющие в анамнезе детские болезни, простудные заболевания, аппендицит, грыжу;без вредных привычек или при их умеренной выраженности, не работающие напроизводстве с особо вредными условиями труда;

группаздоровья 2 – практически здоровые лица с повышенным риском заболевания,отягощенной наследственностью по диабету сердечнососудистыми, почечно- ижелчнокаменной болезнями, психическими заболеваниями. В анамнезе –черепно-мозговые травмы, осложненные детские болезни, злоупотреблениеалкоголем, курение, работавшие или работающие на производстве с особо вреднымиусловиями труда;

группаздоровья 3 – лица трудоспособного возраста, имеющие хронические заболевания с тенденциейк обострению чаще двух раз в году, злоупотребляющие алкоголем, систематическиупотребляющие транквилизаторы, снотворные, страдающие выраженными неврозами,психопатиями, гипертонической болезнью I и II степени, ИБС без выраженнойстенокардии, перенесшие полостные операции.

3.Тарифные ставки также дифференцируются по возрасту, полу, городскому исельскому населению, при индивидуальном или коллективном страховании.(5)


2. Анализ деятельностиОАО «Сахамедстрах» в отношении ДМС

 

2.1Оценка финансовых показетелей ОАО ГСМК «Сахамедстрах»

ОАОГосударственная страховая медицинская компания «Сахамедстрах» — республиканскаястраховая компаний, осуществляющая обязательное медицинское страхование натерритории республики. Численность застрахованного ОАО ГСМК «Сахамедстрах»населения составила на конец года 801 777человек, или 86,2% от всей численностизастрахованного по обязательному медицинскому страхованию населения. ОАОГСМК «Сахамедстрах» осуществляет свою деятельность на основании лицензии наследующие виды страхования:

1)Добровольноемедицинское страхование

2)Страхованиеобеспечения лекарственными средствами при оказании амбулаторно-поликлиническойпомощи (страхование лекарственного обеспечения)

3)Обязательноемедицинское страхование на территории Республики (Саха) Якутия.

Величинауставного капитала соответствует требованиям Федерального закона от 10 декабря№172-ФЗ и по состоянию на 01.01.2009г. составляет 33 150 000,00(Тридцать три миллиона сто пятьдесят тысяч) рублей.

Сегодня в«Сахамедстрахе» четыре управления (управление по организации ОМС, финансовоеуправление, медицинское управление и секретариат), 10 основных отделов (отделстрахования, отдел защиты прав застрахованных, финансово-экономический отдел,юридический отдел, отдел автоматизированной обработки реестров и анализа, отделдополнительного лекарственного обеспечения и т.д.). Имеются представительстваво всех 34 районах республики, в том числе, филиалы в городах Нерюнгри, Мирном.По оказанию населению бесплатной медицинской помощи компания тесно сотрудничаетс более трехсот лечебными учреждениями. (8)

Показателифинансового состояния ОАО «Сахамедстрах»

Показатель Оптимальное значение Фактическое значение 2006 год 2007 год 2008 год Показатели общей платежеспособности 1 Доля собственного капитала 20%-40% 53,56 54,6 58,34 2 Уровень покрытия страховых резервов-нетто собственным капиталом Не менее 50% 497 581,68 453,31 3 Текущая платежеспособность Более 100% 90,44 100,73 116,19 Показатели достаточности страховых резервов 4 Доля страховых резервов по рисковым видам страхования в страховых премиях не более 100% 29,78 38,64 26,84 5 Уровень покрытия резерва незаработанной премии дебиторской задолженностью менее 100% 64,8 33,14 14,37 Показатели убыточности страховых операций 6 Уровень выплат 5%-60% 74,54 80,85 78,38 7 Уровень убыточности-нетто 5%-60% 83,24 82,26 81,81 8 Уровень расходов 5%-30% 40,24 18,74 8,02 9 Комбинированный показатель убыточности 10%-90% 123,47 101 89,83 Показатели деловой активности 10 Изменение активов за отчетный период 5%-30% 19,04 20,14 -13,57 11 Изменение объема сбора страховой премии (кроме жизни) 5%-50% 5,02 -19,33 70,6 12 Изменение размера страховых резервов (кроме жизни) 5%-30% 54,06 4,65 18,5 Показатели ликвидности 13 Доля наиболее ликвидных активов в общем объеме активов 20%-100% 35,72 41,26 36,72 14 Общая ликвидность баланса 100%-130% 306,48 268,14 102,52 15 Ликвидность денежных средств 100% 250,61 228,17 74,34 16 Текущая ликвидность 600%-900% 1278,92 1066,44 214,11 17 Доля кредиторской задолженности в активах не более 40% 3,4 3,15 3,5 Показатели инвестиционной деятельности 18 Рентабельность инвестиционной деятельности Не менее 1/3 ст. реф. 0,27 11,1 5,24 19 Доля дохода по инвестициям в капитале и резервах Не менее 1/3 ст. реф. 0,2 5,55 2,11 Показатели рентабельности 20 Рентабельность страховой и финансово-хозяйственной деятельности 1%-15% 9,76 26,13 2,75 21 Рентабельность собственного капитала Не менее 5% 10,42 26,44 2,72

Анализпроводится на основе данных отчетности компании за 2006-2008 гг. При этомнаибольшее внимание уделяется финансовой устойчивости организации путем расчетапоказателей общей платежеспособности, деловой активности, ликвидности активов иразличных показателей эффективности ее деятельности.

Однимиз базовых показателей финансовой устойчивости является доля собственногокапитала в пассивах. С каждым годом данный показатель растет в сторону 60%, чтосвидетельствует о повышении устойчивости компании. Уровень покрытия страховыхрезервов-нетто собственным капиталом в десятки раз превышает установленноеминимальное значение. Объема собственного капитала достаточно, чтобы покрытьпринятые на себя компанией риски, выраженные в виде страховых техническихрезервов-нетто. Такое высокое значение показателя вызвано и достаточно высокойдолей собственного капитала, и небольшим объемом резервов, т.к. при расчетеучитываются резервы только по рисковым видам страхования. Что касается текущейплатежеспособности «Сахамедстрах», то она не достигает оптимального значениятолько в 2006 г. По ее значению в 2007 -2008 гг. можно судить, что средств ввиде поступлений страховой премии достаточно для покрытия текущих расходов настраховые выплаты (состоявшиеся убытки), текущих расходов на ведение дела,управленческих, операционных и внереализационных расходов. Причем следуетучесть, что значение текущей платежеспособности более 100% говорит о стабильнойработе компании с постепенным ростом объемов деятельности.

Приоценке финансовой устойчивости страховой компании важен уровень достаточностистраховых резервов. Их доля в объеме страховой премии в 2008 г. резко упала по сравнению с предыдущим, что связано прежде всего со значительным ростом страховыхпремий. Темпы роста резервов ниже. Уровень покрытия резерва незаработаннойпремии дебиторской задолженностью с каждым годом уменьшается примерно в 2 раза, что связано с сокращением дебиторской задолженности. В целом можно сказать,что показатели соответствуют норме, наблюдается положительная динамика размерапремий и дебиторской задолженности при стабильном росте резервов.

Расчетпоказателей убыточности страховой компании также является необходимым элементоманализа ее устойчивости. Фактический уровень выплат значительно превышаетоптимальный и составляет в среднем за 3 года около 80%. Такой высокий уровеньвыглядит настораживающим и может говорить о некорректности применяемыхстраховых тарифах. Слишком высоки значения уровня убыточности-нетто за весьпериод свидетельствуют о несбалансированности страхового портфеля компании инеоптимальной политике перестрахования (т.е. ее отсутствии в данном случае).Однако уровень расходов в 2008 г. по сравнению с 2006 сократился в пять разблагодаря росту премий и стабильному уровню расходов. Значит компания провелаэффективные мероприятия по урегулированию расходов, что сразу же сказалось накомбинированном показателе убыточности. Только в 2008 г. его уровень не превысил нормативного значения в 90%.

Показателиликвидности позволяют определить насколько полно и в срок страховая компанияспособна расплачиваться по своим обязательствам. Доля наиболее ликвидныхактивов в общем объеме в 2008 г. составляет почти 37%, что говорит о достаточновысоком запасе прочности «Сахамедстрах» по ликвидности. Общая ликвидностьбаланса в 2006-2007 гг. была очень высокой – более 250%. Это объясняетсябольшими объемами денежных средств, а значит потерей в некоторой степенидоходности. В 2008 г. в связи с уменьшением их объема, а также из-запривлечения краткосрочных займов общая ликвидность снизилась до 102%, что впринципе входит в нормативный диапазон. Однако если рассматривать показательликвидности денежных средств, то видно, что все-таки в 2008 г. их объем недостаточен для покрытия краткосрочных обязательств и резервов. Однако в 2006-2007гг. ликвидность денежных средств превышает норму более чем в 2 раза, чтоподтверждает их избыточность и необходимость пересмотра политики размещениясредств на тот период времени. Что касается текущей ликвидности, то еепоказатели только подтверждают вышесказанное. Доля кредиторской задолженности находитсяв пределах 3-3,5% активов, что не внушает опасений по поводу возникновния рисканеплатежеспособности.

Показателиделовой активности характеризуют развитие страховой компании в целом. Если впервые 2 года наблюдался 20%-й прирост активов, то в 2008 г. произошло их сокращение прежде всего за счет уменьшения объема денежных средств. Одновременнонаблюдаются высокие темпы прироста объема сбора страховой премии, т.е.увеличивается число заключенных договоров страхования, расширяется клиентскаябаза. Страховые резервы соответственно также растут, только более низкимитемпами.

Прианализе эффективности деятельности страховой компании необходимо отдельнорассчитать показатели эффективности инвестиционной деятельности. Если в 2006 г. инвестиционный доход был минимален, то в последующие года он вырос в десятки раз. Однаконесмотря на это, только в 2007 г. достигались нормативные значениярентабельности инвестиционной деятельности и доли инвестиционного дохода вкапитале и резервах компании. Уже в 2008 г. доходы вновь сократились, что вызвано сокращением их объема и финансовым кризисом. Возможно при стабилизацииэкономической ситуации компания сможет получить необходимые результаты отинвестиционной деятельности.

Показателирентабельности собственного капитала и финансово-хозяйственной деятельностибыли особенно высокими в 2007 г., однако уже в следующем году упали до2,72%-2,75%. Главным фактором стало резкое снижение дохода от обязательногомедицинского страхования примерно на 40%, на что, в свою очередь, повлиялоувеличение расходов на ведение дела.(1,11)

Такимобразом, можно сделать вывод, что положение страховой компании «Сахамедстрах»является относительно устойчивым. Высокий уровень показателей общейплатежеспособности, обеспеченный большой долей собственного капитала,достаточность резервов и сокращение расходов, приводящее конечный показательубыточности в норму говорят о высокой финансовой устойчивости. Несмотря насокращение активов сбор объема страховой премии растет, что говорит об общемразвитии бизнеса.

Однакотекущая ликвидность компании в 2008 г. совсем не достигает нормативныхзначений, имеется явный недостаток денежных средств. Эффективность какинвестиционной, так и деятельности вообще падает ниже 5%. Наличие данныхпроблем снижает устойчивость компании и выявляет необходимость повышениядоходности и ликвидности активов организации.


2.2 Добровольноемедицинское страхование в ОАО ГСМК «Сахамедстрах»

ОАОГСМК «Сахамедстрах», зарегистрированное Министерством налоговой инспекцииРеспублики Саха (Якутия), как открытое акционерное общество занимаетсяобязательным и добровольным медицинским страхованием на территории РеспубликиСаха (Якутия). ОАО ГСМК осуществляет свою деятельность по добровольномустрахованию на основании лицензии, выданной Федеральной службой страховогонадзора С №2873 14 от 14.09.2007г.

Вкачестве страхователей могут выступать юридические лица любыхорганизационно-правовых форм, предусмотренных гражданским законодательством РФ,и дееспособные физические лица, заключившие с компанией договор добровольногомедицинского страхования. Страхователи — юридические лица заключают договоры остраховании третьих лиц в пользу последних. Страхователи — физические лицазаключают договоры страхования в свою пользу или о страховании третьих лиц впользу последних. Договоры страхования заключаются в пользу застрахованных в возрастеот 0 до 90 лет, если иное не оговорено в договоре страхования. Страховщик имеетправо отказать в заключении договора страхования в пользу лиц, старше 65 лет.Страхованию, если иное не оговорено в договоре страхования не подлежат инвалиды1-2 групп; граждане, состоящие на учете в наркологических, психоневрологическихдиспансерах; больные СПИДом; больные онкологическими заболеваниями. Если впериод действия договора страхования обнаруживается, что застрахованнымиявляются указанные выше лица, то договор в отношении данных застрахованных лицсчитается не действительным с момента его заключения, если иное не оговоренодоговором страхования.

Объектомдобровольного медицинского страхования является имущественный интерес лица, остраховании которого заключен договор страхования связанный с расходами,вызванными обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскимиуслугами, включенными в программу страхования. Страховым случаемявляется обращение застрахованного за получением медицинских и иных услуг втечение периода действия договора страхования в медицинское учреждение из числапредусмотренных договором страхования при остром заболевании, обострениихронического заболевания, инфекции, при родах, травме, отравлении и другихсостояниях, требующих медицинской помощи, предусмотренной договоромстрахования.

Переченьмедицинских услуг по договору страхования может ограничиваться или расширятьсяпо соглашению между страхователем и страховщиком.

Всоответствии с договором страхования страховщик принимает на себя обязательствоорганизовать и оплатить медицинские услуги, оказанные застрахованным в лечебныхучреждениях, предусмотренных договором страхования, по существующим технологиямв соответствии с условиями договора страхования, в пределах обусловленной в немстраховой суммы. Страховщик гарантирует оплату медицинских услуг,предусмотренных соответствующими программами.

Страховщикне несет страховой ответственности, если застрахованное лицо обратилось вмедицинское учреждение:

1.по поводу получения травматического повреждения или иного расстройстваздоровья, наступившего в связи с совершением застрахованным действий, в которыхсудом установлены признаки умышленного преступления; травм, ожогов,отморожений, острых отравлений ядовитыми растениями, химическими веществами,недоброкачественными продуктами, лекарствами, повреждений внутренних органов,полученных застрахованным в состоянии алкогольного, наркотического илитоксического опьянения или психического заболевания.

2.в связи с умышленным причинением себе телесных повреждений, в том числе спокушением на самоубийство;

3.за получением услуг, препаратов, лечения, включая любой период пребывания встационаре или амбулаторного лечения, которые не были рекомендованы лечащимврачом застрахованного;

4.в случае применения косметической или пластической хирургии, если иное не прямоне оговорено договором страхования;

5.по поводу хирургической коррекции зрения, если иное не оговорено в договорестрахования;

6.по поводу алкоголизма, токсикомании или наркомании;

7.венерическихзаболеваний и заболевания любой формой СПИДа в любой его стадии.

8.по поводу особо опасных инфекций: натуральной оспы, чумы, холеры, сибирскойязвы, сыпного тифа;

9.по поводу психических болезней независимо от сроков выявления.

Страховщикне производит выплат в связи с заболеваниями и травмами, вызванными:

а)воздействием ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения;

б)военными действиями, а также маневрами или иными военными мероприятиями;

в)гражданской войной, народными волнениями всякого рода или забастовками;

г)стихийными бедствиями;

д)террористическими актами, если иное не оговорено в договоре страхования.

Страховщикне оплачивает медицинскую помощь и медицинские услуги, полученные по инициативезастрахованного лица в медицинских учреждениях, не определенных договоромстрахования.

Страховаясумма на всех или на каждого застрахованного по договору страхованияопределяется страховщиком и страхователем по соглашению сторон исходя изпрограммы, выбранной страхователем, возраста застрахованного лица, срокадействия договора страхования и т.д.

Вслучаях, если стоимость медицинских услуг превышает размер страховой суммы,помощь оказывается за счет выделения страхователем дополнительных средствстраховщику, при этом страхователь и страховщик заключают дополнительноесоглашение и страхователь оплачивает страховую премию в размере,предусмотренном дополнительным соглашением.

Страховщиквправе устанавливать отдельные лимиты ответственности по отдельным программам,видам медицинских услуг, группам застрахованных и т.п.

Договоромстрахования может быть предусмотрена франшиза – условная или безусловная – впроцентах от страховой суммы (лимита ответственности) либо от суммы выплаты илив твердой сумме. Договор страхования может также устанавливать временнуюфраншизу, то есть период времени, в течение которого оплата полученныхмедицинских услуг находится на собственном удержании страхователя(застрахованного лица).

Приопределении размера страхового взноса, подлежащего уплате по договору страхования,страховщик применяет разработанные им и согласованные с органом, осуществляющимнадзор за страховой деятельностью тарифы, определяющие величину страховоговзноса, взимаемую с единицы страховой суммы, с учетом объекта страхования,характера страхового риска, состояния здоровья застрахованного лица. Уплатастраховой премии производится единовременно за весь срок страхования или врассрочку. Страхователь обязан уплатить страховщику страховую премию (первыйвзнос) в 5-дневный срок (если иное не предусмотрено договором страхования) смомента подписания договора страхования.


2.3 Порядок заключенияи ведения страхового договора в ОАО ГСМК «Сахамедстрах»

Врамках ДМС заключено договоров всего 4933 на сумму 38,6млн.руб., с численностьюзастрахованных 7142 человек, из них по договорам с физическими лицами- 4869 насумму 20,6 млн.руб., по коллективным договорам-65 договора на сумму 18,0млн.руб. За 2008 год по добровольному медицинскому страхованию заключено 1585договоров, поступило взносов на сумму 19,9 млн.руб. По сравнению с 2007 г. количество заключенных коллективных договоров всего увеличилось в 2 раза. Одними из крупныхклиентов являются ОАО «Сахатранснефтегаз», ОАО «Сахаэнерго», ОАО«Теплоэнергосевис», АКБ «Алмазэргиэнбанк»ОАО, ОАО «РИК»и др.

Договорстрахования заключается сроком на один год с физическим лицом или юридическимлицом, если иное не предусмотрено договором страхования. Договор страхованиязаключается в письменной форме, несоблюдение которой влечет его недействительность.

Призаключении договора страхования между страхователем и страховщиком должно бытьдостигнуто соглашение по следующим существенным условиям: о застрахованномлице; о характере события, на случай наступления которого осуществляетсястрахование (страхового случая); о сроке действия договора и размере страховойсуммы.

Призаключении договора страховщик, при необходимости, вправе провести медицинскоеанкетирование и/или назначить дополнительный медицинский осмотр страхуемоголица (страхуемых лиц) для оценки фактического состояния его (их) здоровья.Предварительный медицинский осмотр производится за счет средств страхователя. Взависимости от результатов медицинского анкетирование и/или предварительногомедицинского осмотра (при его назначении страховщиком) или по медицинскимданным, полученным страховщиком о застрахованном лице, страховщик вправеприсвоить застрахованному соответствующую группу риска и использоватьповышающие коэффициенты и/или понижающие коэффициенты.

Основаниемдля заключения договора страхования с юридическими лицами является письменноеили устное заявление страхователя, в котором должны быть указаны:

· наименованиеи юридический адрес страхователя, его банковские реквизиты;

· списокстрахуемых граждан с указанием имени, отчества, фамилии, месяца и годарождения, домашнего адреса и телефона, прочую информацию (работающий, другиелица);

· желаемыеусловия страхования (программа страхования);

· срокстрахования;

· другиеданные, имеющие значение для установления страховой суммы и страхового тарифа.

Страховщикв течение пяти рабочих дней принимает решение о возможности заключения договорастрахования и делает соответствующие отметки на заявлении страхователя, приналичии такового. Страховой полис выдается в течение 5 рабочих дней послевступления договора страхования в законную силу, если иное не предусмотренодоговором страхования.

Основаниемдля заключения договора страхования с физическими лицами в их пользу или пользутретьих лиц является письменное или устное заявление страхователя с указанием:

· фамилии,имени и отчества страхователя, его домашнего адреса и телефона;

· паспортныхданных;

· фамилии,имени и отчества лица, в пользу которого заключен договор страхования, месяц игод рождения, домашний адрес, телефон;

· желаемыеусловия страхования (выбранная программа страхования);

· срокдействия договора страхования и другие условия заключения договора страхования.

Договорстрахования вступает в силу с указанного срока.

Предоставлениемедицинской помощи, обусловленной договором страхования, осуществляется путемобращения застрахованного лица в лечебные учреждения, предусмотренные договоромстрахования, с которыми страховщик состоит в договорных отношениях.

Приобращении застрахованного лица в лечебное учреждение предъявляется страховойполис или пропуск, выданный страховщиком, паспорт либо другой документ,удостоверяющий личность застрахованного лица. Оплата стоимости услуг, оказанныхмедицинскими учреждениями, производится исходя из фактических затрат наоказание медицинской помощи и медицинских услуг по ценам, согласованным междустраховщиком и медицинским учреждением путем перечисления, (если иное непредусмотрено договором) страховщиком денежных средств на счет медицинскогоучреждения. Перечисление производится либо авансировано либо после получения отмедицинских учреждений счета с указанием сроков лечения, суммы расходов,понесенных по всем услугам, оказанным застрахованным лицам в пределахпрограммы, предусмотренной договором страхования.

Договорстрахования прекращается в случаях:

1.истечения срока его действия;

2.исполнения страховщиком обязательств перед страхователем по договору в полномобъеме;

3.ликвидации страхователя, являющегося юридическим лицом,
или смерти страхователя, являющегося физическим лицом, кроме случаев, предусмотренныхдействующим законодательством;

4.в случае смерти застрахованного лица;

5.в других случаях, предусмотренных законодательными актами РФ и договоромстрахования.

Договорстрахования может быть прекращен досрочно по требованию страхователя или страховщикас письменным уведомлением другой стороны не менее чем за 30 дней допредполагаемой даты прекращения договора страхования, если договоромстрахования не определено иное.

Договорстрахования прекращается до наступления срока, на который он был заключен, еслипосле его вступления в силу возможность наступления страхового случая отпала, исуществование страхового риска прекратилось по обстоятельствам, иным, чемстраховой случай.

Придосрочном расторжении договора страхования возврат части страховой премиипроизводится в соответствии условиями договора страхования и действующимзаконодательством РФ.

Вовсех случаях прекращения договора страхования застрахованные обязаны вернутьстраховщику страховые полисы, действие которых прекращается с момента прекращениядоговора страхования.

 

2.4 Программы ДМС,предоставляемые ОАО ГСМК «Сахамедстрах»

Страховщикзаключает договоры добровольного медицинского страхования в соответствии спрограммами страхования, согласно которым гарантирует организацию ифинансирование медицинских услуг определенного вида и качества в медицинскихучреждениях, предусмотренных договором страхования. Программа страхованияотражает обязательства Страховщика по организации и оплате различных видовмедицинской помощи, предоставление которых гарантируется застрахованному привозникновении страхового случая.

Выявление«плюсов» и «минусов» программ ДМС основывается на сопоставлении двух страховыхкомпаний: ОАО ГСМК «Сахамедстрах» и ОАО СМК «Югория-Мед». В отличие отнекоторых страховых медицинских компаний (в том числе «Югория-Мед»)«Сахамедстрах» работает не только с корпоративными клиентами, но и синдивидуальными – т.е. физическими лицами. С одной стороны, страховым компаниямпроще работать с корпоративными клиентами, так как при страховании большихколлективов риски равномерно распределяются среди всех сотрудников,соответственно, отпадает необходимость проведения обследования и оценки рисковпо каждому застрахованному. Однако с другой стороны при отказе работы сфизическими лицами теряется целый сегмент потребителей страховых «продуктов».Поэтому расширенный круг потенциальных клиентов можно воспринимать скорее какположительное явление. Тем более, доля договоров страхования, заключенных сфизическими лицами составляет почти половину всех договоров ДМС.

Обекомпании являются региональными, однако предоставляют высококвалифицированнуюмедицинскую помощь, а также специализированное лечение в медицинских центрах иучреждениях г. Москвы, а в случае «Сахамедстрах» также в Новосибирске иИркутске.

Поскольку«Сахамедстрах» работает и с физическими лицами, то спектр программ даннойкомпании гораздо шире, чем у «Югории-мед». Они сгруппированы по пятинаправлениям:

I.Детские программы

· Амбулаторнаяпомощь в условиях детской поликлиники, консультации специалистов по различнымспециальностям, прикрепление к поликлинике;

· Специализированноеобследование в Педиатрическом Центре НЦМ, Детской городской больнице поразличным профилям, в том числе по гастроэнтерологии, нефрологии, ревматологии,кардиологии, эндокринологии;

· Стационарноелечение в палатах повышенной комфортности;

· Комплекснаялечебно-восстановительная помощь в условиях дневного стационарареабилитационного отделения Детской городской больницы.

II.Стоматологическая помощь 

· «Здороваяулыбка».Стоматологическая помощь для взрослых идетей. Включает лечение, удаление больных зубов. Ортодонтия – лечение ипрофилактика аномалий положений, формы зубов, зубных дуг, прикусов.Нормализация функций зубочелюстной системы. Устранение эстетических нарушений.

III.Программы для семьи

· «Женскоесчастье». Консультации высококвалифицированного врача акушера– гинеколога. Планирование семьи: планирование будущей беременности, вопросыконтрацепции. Организация сервисной палаты в родовспомогательных учрежденияхг.Якутска.

· «СемьЯ».Динамическое наблюдение за состоянием здоровья членов семьи. Визит врача надом. Выдача рекомендаций по особенностям режимам и питания и т.д. Консультациипо телефону с врачом.

· «Золотаяосень».Гериатрическая помощь лицам старшего ипожилого возраста. Обследование, диагностика, лечение по профилям: терапия,кардиология, неврология в стационарных условиях, также возможна «Гериатрическаяпомощь на дому».

IV.Программы для взрослых

· Амбулаторнаяпомощь:консультации врачей – специалистов, прикрепление к поликлинике,специализированное обследование. Оздоровительные мероприятия: озонотерапия,колоногидротерапия, вакцинация.

· Консультативно-диагностическоеобследованиес целью раннего выявления отдельныхзаболеваний или факторов риска их развития. В диагностике используетсяультразвуковая аппаратура, функциональные исследования, рентгенодиагностика,компьютерная томография, иммунологические исследования и т.д.

· Стационарнаяпомощьпо профилям: общая терапия, кардиология, гастроэнтерология, неврология,гинекология и др. Стационарная помощь с оперативным вмешательством по профилям:общая хирургия, травматология–ортопедия, отоларингология и др.

· Офтальмологическаяпомощь.Специализированнаяконсультативно-диагностическаяпомощь. Оперативная офтальмология по поводу катаракты, глаукомы, косоглазия,склеропластика и др.

V.Восстановительное лечение.

Благоприятныеклиматические условия, чистый воздух, водные процедуры, адекватные физическиенагрузки, бальнеологические и грязелечение очень эффективны вне острого периодаболезни, способствуют полному выздоровлению, при хронических заболеваниях –увеличивают период ремиссии. Специалистами отдела медицинских услугпредлагается широкий выбор санаторно-курортного лечения в санаториях РеспубликиСаха(Якутия) и известных здравницах Алтайского края, Черноморского побережья,Приморского края, Москвы, Санкт-Петербурга, Бурятии др, а также и в другихздравницах России.

Чтокасается программ для корпоративных клиентов, то обеими компаниями предложеныбазисные программы, а именно:

· Амбулаторно-поликлиническая помощь:

-консультациивысококвалифицированных врачей-специалистов, диагностические исследования:функциональные, ультразвуковые, эндоскопические, рентгенологические.

— лечебно-оздоровительная помощь: диагностические исследования, консультацииспециалистов при возникновении острых или обострения хронических заболеваний;обследование, лечение в условиях дневного стационара; озонотерапия (дневнойстационар); применение комплекса физиотерапевтических процедур, проведениевакцинации.

— лечебно-диагностические мероприятия: проведение медицинских осмотров с цельюраннего выявления отдельных заболеваний или факторов риска их развития(онкозаболевания, заболевания сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения,бронхо-легочной системы и т.д.), назначение лечения.

· Стационарная помощь:

— оказание медицинской помощи в отделениях по следующим направлениям: терапия,неврология, эндокринология, пульмонология, гастроэнтерология, гематология,кардиология, педиатрия, инфекционные в других профильных отделениях; плановаягоспитализация; обследование и лечение в стационаре; предоставление комфортной(маломестной ) палаты, по возможности ЛПУ;

· Специализированная высокотехнологичная медицинскаяпомощь

· Стоматологическая помощь:

лечениеи удаление, консультации специалистов – стоматологов высшей квалификационнойкатегории, подготовка полости рта к протезированию;

· Восстановительное лечение

— реабилитационно — восстановительное лечение в санаториях-профилакторияхРеспублики Саха (Якутия), и в здравницах Российской Федерации.

Однаков наборе программ «Югория-мед» выделяются также «Комплексные» программы трехвидов, которые гарантируют предоставление и оплату медицинских услуг принаступлении страхового случая по совокупностям различных видов медицинскойпомощи. Имеет смысл разработать аналогичные программы ДМС и в «Сахамедстрах» сцелью расширения аасортимента предоставляемых услуг.

В«Сахамедстрах» также разработаны т.н. VIP-программыдля руководителей и административно-управленческого состава, которыеобеспечивают расширенный перечень диагностических мероприятий наамбулаторно-поликлиническом этапе:

· консультацииведущих специалистов, в т.ч. научных сотрудников, докторов и кандидатовмедицинских наук;

· индивидуальнуюкурацию врачом-терапевтом (возможна связь по телефону);

· выездврача в офис;

· плановуюгоспитализацию в палату повышенной комфортности (одно- и двухместная);

· широкийспектр реабилитационно-восстановительных мероприятий, включающий все виды физиотерапевтическихпроцедур по согласованию со страховщиком.

· VIP — Программа «Личный врач»

· Медицинскиеуслуги, входящие в программу:

1.Первичный осмотр: сбор медицинской информации, выявление факторов риска,выявление жалоб на состояние здоровья на момент прикрепления, первичныйврачебный осмотр, определение исходного уровня здоровья. Разработкаиндивидуального плана обследования пациента.

2.Проведениелечебно-профилактических мероприятий застрахованному: услуги личного врача приостром и обострении хронического заболевания, активное наблюдение (повторныеконсультации) в офисе и в клинике, выбор оптимальной терапии с целью сокращениясроков нетрудоспособности, используя данные системы доказательной медицины,оформления листка нетрудоспособности, справок о временной нетрудоспособности.

3. Консультацияличного врача по завершению обследования: рекомендации по поддержанию исходногоуровня здоровья, выполнение назначений в офисе по медицинским показаниям, заборматериала для анализов в офисе, снятие ЭКГ по месту работы по медицинскимпоказаниям, контроля лечения и непрерывного мониторинга состояния здоровья.

4.Лабораторные исследования по медицинским показаниям: общий анализ крови и общийанализ мочи – не более 5 раз в год, ЭКГ – не более 2 раз в год.

5. Услугиконсультативно-координационной службы:

5.1.организация медицинской помощи в ведущих медицинских учреждениях г. Якутска.

5.2.информационная медицинская поддержка (связь с личным врачом по телефону врабочее время – с 09.00. мин. до 17.00. мин.)

6.Ведение амбулаторной медицинской документации клиента, выдача медицинскихсправок, выписок, санаторно-курортных карт.

7.Организация медицинской помощи в ведущих медучреждениях г.Якутска. Соблюдениеконфиденциальности в процессе медицинского обслуживания.

· Программа «Восстановительное лечение»

Уделяябольшое внимание лечебной и реабилитационно-восстановительной составляющим, мысоздали данную программу, которая может удовлетворить любые заявки на отдых илечение.

Программапредусматривает восстановительное лечение после перенесенного заболевания,обострения хронических заболеваний являющихся страховым случаем, с цельювосстановления трудоспособности.

Восстановительноелечение проводится по назначению лечащего врача в условиях восстановительныхи/или санаторных лечебно-профилактичеких учреждений и является важным этапом вкомплексе лечебных мероприятий при многих заболеваниях. Благоприятныеклиматические условия, чистый воздух, водные процедуры, адекватные физическиенагрузки, бальнеологические и грязелечение чрезвычайно эффективны вне острогопериода болезни, способствуют полному выздоровлению, при хроническихзаболеваниях – увеличивают период ремиссии.

Понастоящей программе предоставляются услуги по организацииреабилитационно-восстановительного (санаторно-курортного) лечения в здравницахРоссии при наличии медицинских показаний. Данный вид медицинских услугпредоставляется как отдельным гражданам, так и за счет страхователей — юридических лиц. Наибольшим спросом пользуются здравницы Подмосковья, Алтайского,Краснодарского и Приморского краев, республики Бурятия и т.д.

Данныепрограммы предусматривают оказание медицинской помощи высококвалифицированнымиврачами с использованием современных методов диагностики и лечения, сприменением высоких технологий, не входящих в Программу государственныхгарантий оказания бесплатной медицинской помощи (Территориальной программыобязательного медицинского страхования).

Такжедействует система скидок: для застрахованных по ОМС компания предлагает скидкив размере 3 % при приобретении страхового полиса по программам ДМС. Льготы науслуги и скидки можно получить при приобретении путевок в туристической фиреме«СахаМедТур» на санаторно-курортное лечение в пределах России.

Наличиесистемы скидок и индивидуального подхода к каждому клиенту делает программы,предложенные компанией «Сахамедстрах» более выгодными, чем у других компанийаналогичной сферы деятельности («Югория-мед»). Растущий объем заключаемыхдоговоров лишь подтверждение тому, что добровольное медицинское страхованиепостепенно развивается как в данной компании, так и в республике Саха, натерритории которой она преимущественно действует.

 


3.Совершенствование ДМС в ОАО ГСМК «Сахамедстрах»

Длястраховых компании «Сахамедстрах» можно предложить следующие маркетинговыеусилия:

— продвижение отличительных качеств товара — создание новых страховых продуктов — программа «Педиатр», «Ведение беременности и родовспоможения», «Личныйкардиолог» и другие программы, подчеркивающие индивидуальный подход к каждомуклиенту.

— введение индивидуальных полисов добровольного медицинского страхования длятакого перспективного сегмента, каким являются переселенцы, которые не имеютполисов обязательного медицинского страхования.

Одноиз проявлений рыночной ориентации — открытие частными страховыми компаниямисобственных клиник. Развитие в них отношений с потребителями (пациентами)является задачей всех членов организации, а не только отдела продаж страховыхпродуктов. С целью повышения качества медицинского обслуживания и повышениеприбыли, получаемой страховыми компаниями, необходимо развить сеть своихмедицинских центров с новейшей материально-технической базой, способнымиоказывать помощь по принципу «прикрепления» в том числе и застрахованным –физическим лицам. Открытие собственных клиник естественно весьма дорогой путьсовершенстования деятельности страховой компании, однако начать можно с малого– например, с открытия стоматологического кабинета, диагностического центра ит.п. Учитывая прибыль и обороты компании «Сахамедстрах» такая возможностьсуществует.

В«Сахамедстрах» действует программа «Здоровая улыбка». Для продвижения данногопродукта и установления доступной цены страхование стоматологических расходов,в силу дороговизны приобретения полиса сроком на один год, может проводитьсязастрахованному лицу на протяжении жизни и охватывать все виды услуг — отосмотра, лечения зубов и десен, хирургии, установления коронок, мостов допротезирования. При этом неиспользованная часть страхового взноса в течениегода может переходить на следующий календарный год для продолжения лечения идействия договора страхования.

Дальнейшееразвитие добровольного медицинского страхования в «Сахамедстрах» связано такжес расширением перечня предоставляемых дополнительных услуг: транспортировки придоставке в больницу, приобретения или аренды медицинских приспособлений,приборов, инвалидных колясок, протезов и т. д., реабилитации больныхнаркоманией или алкоголизмом при стационарном лечении до 120 дней в году,химиотерапии больных раком, размещения в домах престарелых и психиатрическихбольницах, услуг по лечению бесплодия, включая оплодотворение, охране здоровьяматери и ребенка, предоставления услуг сиделки, предварительного тестирования иосмотра перед направлением в больницу, дополнительного заключения иконсультации хирурга о необходимости операции и т. д.

Впоследние годы частные страховые компании США начали страхование долговременноймедицинской помощи. При этом полисы продаются отдельным лицам и членам ихсемей. Все необходимые услуги долговременной помощи на дому обеспечиваетпрограмма «Пожизненная помощь на дому», по которой оплата страховыхвзносов начинается в юности. Медицинский уход осуществляет семейный врач, внеобходимых случаях — больница. Внедрение долгосрочных программ в принципе возможнои необходимо, но только тогда, когда в России добровольное страхование станетна новую ступень развития. Внедрение долгосрочных программ в «Сахамедстрах»можно отложить на перспективу. (10)

Эффективнаяработа по проведению медицинского страхования в немалой степени определяетсяналичием банка статистических данных, которым располагает страховщик и которыйявляется основой для расчета тарифа. Необходимо ежегодное обновление статистикизаболеваемости и ее распределения по полу, возрасту, видам заболеваний, видампредоставляемых медицинских услуг, стоимости лечения, медикаментов и т. д. А попостоянным клиентам- анализ затрат на медицинские услуги, регистрация обращенийк врачу за период страхования. Ежегодный пересмотр тарифов на медицинскиеуслуги диктует необходимость применения формализованной истории болезни, гдесодержались бы сведения не только о наиболее часто применяемых диагностическихи лечебных процедурах, но и о частоте их использования и стоимости. Это даствозможность проводить экспертизу и самим врачам, контролировать ходлечебно-диагностического процесса и его стоимость.

Страховаякомпания должна иметь кроме сведений о добровольно страхующихся доступ к базеданных ЛПУ, где страхователь имеет договор обязательного страхования, это нужнодля оценки здоровья страхователя (застрахованного) с целью установленияобъективных тарифов по добровольном у страхованию. Формирование наиболее полныхбаз данных и их обработка не представляют собой больших затрат, однако помогаюткак раз избежать таковых путем установления объективных тарифов и сниженияриска убытков. (7)

Как известно,тарифы на стационарную помощь – главный инструмент экономического управления вДМС. На сегодняшний день используется принцип ретроспективной оплатыфактических объемов оказанной стационарной помощи. Этот принциппредусматривает, что медицинская организация (поставщик медицинских услуг)самостоятельно определяет объемы оказываемой медицинской помощи, руководствуясьпри этом стремлением увеличить объем выручки за счет наращивания объема услуг.«Сахамедстрах» не устанавливает в договоре с поставщиком услуг плановые объемымедицинской помощи, а оплачивает счета, представляемые медицинской организациейза фактические объемы оказанной медицинской помощи. Все финансовые риски, связанныес оплатой медицинской помощи, несет страховая компания.

Оплатастационарной помощи производится за фактические объемы помощи, предоставленнойзастрахованным пациентам по заранее согласованным ценам (тарифам). Форма оплатыуслуг поставщика комбинированная – оплата по числу фактически проведенныхпациентом койко-дней, с раздельным финансированием койко-дня и не вошедших вего стоимость сложных дорогостоящих услуг.

Существующая системаоплаты медицинской помощи, оказываемой в рамках ДМС, должна быть обоснованной вплане оптимизации возмещения затрат и разработки дифференцированных страховыхтарифов в зависимости от профиля патологии с учетом специфики и составастраховых случаев.

Поэтому дляоплаты стационарной помощи в ДМС, проводимом «Сахамедстрах», предлагаетсяиспользовать принцип предварительной оплаты. Условия этого принципа –планирование поставщиком объемов стационарной помощи и согласование планов спланами страховщика. В этом случае страховщик заказывает определенные объемымедицинской помощи с учетом потребностей застрахованных, приоритетов ихудовлетворения и имеющихся финансовых ресурсов. Оплата счетов медицинскойорганизации осуществляется на основе согласованных объемов помощи.

Все споры вотношении обоснованности случаев госпитализации выносятся на стадиюпланирования: обе стороны определяют, какие случаи и в каких объемахфинансируются на каждом уровне оказания помощи. Очевидно, что при таком подходепоставщику значительно сложнее оправдать неэффективность использованияресурсов. При этом финансовые риски, связанные с отклонениями плановых ифактических объемов медицинской помощи, делятся между страховщиком имедицинской организацией в порядке, установленном договором.

Важныминструментом деятельности страховой компании является планирование затрат. Вэтой связи предлагается использовать особый подход, заключающийся в группировкебольных с однородными заболеваниями и с одинаковыми ресурсными затратами вдиагностически связанные группы (ДСГ). Такая группировка как способизмерения объема медицинской помощи и затрат на ее оказание делает устойчивойсвязь между потреблением ресурсов и полезными промежуточными и конечнымирезультатами деятельности медицинских учреждений. Это имеет большое значениедля формализации и стандартизации условий оказания стационарной помощи,улучшения ее качества и рационального расходования ресурсов.

Кдостоинствам следует отнести возмещение расходов в расчете на пролеченногопациента. Иначе говоря, метод ДСГ обеспечивает систему расчетов, котораяподдерживает соответствие между клиническими и экономическими аспектамиоказания помощи.

Система ДСГустанавливает ограничения только на цену, а вот объем и набор услугпредоставляются для выбора руководству больницы. В то же время четкопрослеживается тенденция использовать этот метод, во-первых, в рамках системыпредварительного бюджетирования больничного сектора, во-вторых, не столько длярасчетов, сколько для более обоснованной оценки необходимых больнице финансовыхресурсов.

Инымисловами, метод ДСГ воспринимается как инструмент для планирования ресурсов, атакже как форма предварительной оплаты (авансирование больниц) на основе целейфинансирующей стороной.

Припрактическом использовании ДСГ важны контроль отклонений от стандарта,возможность их прогнозирования и предупреждения. Так, например, при выполнении80% утвержденной длительности лечения соответствующей ДСГ оплата медицинскойпомощи производится по полному тарифу. Оплата случаев лечения, длительностькоторых составляет менее 80% утвержденной длительности лечения по ДСГ,производится за фактически проведенные в отделении койко-дни.

Основная цельвнедрения стандарта медицинской помощи в ДМС – совершенствование системывзаиморасчетов на принципах нормирования медицинской помощи и механизмовдифференцированной оплаты по составу случаев пролеченных больных.

Стандартмедицинской помощи, нацеленный на “конечный результат” – пролеченного больного– в ДМС представляет собой эквивалент объема и стоимости медицинской помощи соднородным уровнем затрат.

Стандартмедицинской помощи на пролеченного больного на основе ДСГ представляет собойоснову системы оплаты стационарных медицинских услуг, при которой за каждыйслучай страховщик выплачивает поставщику услуг фиксированные общие суммы. Прирасчете тарифов медицинского учреждения эти суммы определяются с учетомсреднестатистических затрат ресурсов на стандартизированный случай лечения поконкретному диагнозу.

Тарифы намедицинские услуги определяются на основе величины затрат рабочего времени исложности лечебно-диагностических работ и услуг в определенныхорганизационно-технических условиях.

Врач-экспертустанавливает обоснованность фактических сроков лечения, при которомдоминирующим фактором является конечный результат, т. е. состояние больного. Вслучае обоснованности увеличения сроков лечения в цену услуги включают расходы,связанные с увеличением сроков лечения, а при сокращении сроков лечения приположительном конечном результате оплата производится согласно стандарту. Инымисловами, если пациент пробыл в клинике свыше определенного числа дней или еслизатраты на его лечение превысили определенную сумму, дальнейшее лечение будетпроводиться за дополнительную плату.

В условияхДМС больницы определяют цену стандартного режима лечения и выписки исходя изнабора необходимых услуг, стоимость которых они затем объединяют в единыйпакет, предлагаемый по фиксированной цене, часто с привлекательными скидками.(6)

Такой подходповышает эффективность расходования средств, что выгодно и для медицинскогоучреждения, и для страховой компании, и для застрахованного, получающего болеекачественную помощь.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ

РазвитиеДМС в России обусловлено стремлением людей получать качественную медицинскуюпомощь, а также чувством защищенности, которое дает полис добровольногомедицинского страхования. ДМС более выгодно за счет рисковой составляющей,позволяющей избежать непредвиденных расходов, и, что столь же важно, благодаряконтролю качества лечения и объема оказанных услуг со стороны страховойкомпании.

Добровольноемедицинское страхование востребовано, в основном, корпоративными клиентами. Наних приходится около 90% взносов, собранных по программам ДМС. Объясненийнесколько. С одной стороны, эторостсоциальной ответственности бизнеса, когда страхованиесотрудников становится неотъемлемой частью компенсационного пакета во всебольшем числе компаний. При этом программы ДМС на многих предприятиях, особеннов высокотехнологичных отраслях, рассматриваются уже не только как способматериального стимулирования сотрудников, но и как важный инструмент повышенияэффективности бизнеса за счет улучшения здоровья персонала. С другой стороны,гражданам нередко куда проще обращаться в лечебное учреждение напрямую, минуястраховую компанию. Ведь, в отличие от фирм, которые имеют налоговые льготы прииспользовании программ ДМС, частные лица таких льгот не получают.

Перспективыразвития частного ДМС позитивны, но вряд ли это вопрос ближайшего будущего. Длятого, чтобы оно стало по-настоящему массовым видом страхования, должныпроизойти значительные изменения как в уровне благосостояния людей, так и в ихпсихологии.

Вэтой связи, страховая компания «Сахамедстрах» является в определенной степениуникальной в том плане, что она успешно ведет деятельность по заключению какколлективных, так и индивидуальных договоров ДМС благодаря широкому спектрупрограмм и индивидуальному подходу к каждому клиенту, а также своейспециализации на медицинском страховании.


СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХИСТОЧНИКОВ

1. Аземша, Е.А., Черных, М.Н. Методикаопределения финансовой устойчивости страховой организации/ Е.А. Аземша, М.Н.Черных// Налогообложение, учет и отчетность в страховой компании — 2009, N 1

2. Гвозденко А. А. Страхование: учеб./А.А. Гвозденко— М.: ТК Велби, Изд-во Проспект, 2006. — 464 с.

3. Гинзенбург, А.И. Прикладнойэкономический анализ./А.И. Гинзенбург – СПб: Питер,2005 – 320 с.

4. Гражданский кодекс РоссийскойФедерации от 30.11.1994 №51-ФЗ

5. Грищенко, Н.Б. Основы страховойдеятельности: Учебное пособие./Н.Б. Грищенко — Барнаул: Изд-во Алт. ун-та,2001. 274 с.

6. Мартынчик, С.А. Совершенствованиемеханизмов оплаты стационарной помощи в системе добровольного медицинскогострахования/С.А. Мартынчик// Здравоохранение– 2009, №5 – с. 25-33

7. Орлов, С.В. Теоретические основы ипрактика страховой защиты субъектов предпринимательства. Учебное пособие/С.В.Орлов — М.: «Социально-гуманитарные знания», 2001. – 364 с.

8. Официальный сайт ОАО СГМК «Сахамедстрах» sakhamed.ykt.ru

9. Официальный сайт ОАО СМК «Югория-Мед» www.ugsk.ru/about/med

10. Пертая, О.А. Маркетинг партнерскихотношений в современном страховом бизнесе/О.А. Пертая //Страховое дело — 2006,ноябрь. – с. 41-49

11. Рискман, А.В.Методическая рекомендация по расчету основных относительныхпоказателей финансового состояния российской страховой компании побухгалтерской отчетности (РСБУ) по видам страхования иным, чем страхованиежизни/ А.В. Рискман// Технологии Управления рисками. – 2004 г.

12. Страхование: Учебник/ Под ред. Т.А.Федоровой. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Экономистъ, 2006. — 875 с.

13. Федеральныйзакон «О медицинском страховании граждан в РФ» от 28.06.1991 №149-ФЗ (в ред.Федеральных законов от 23.07.2008 N 160-ФЗ)14. Федеральныйзакон «Об организации страхового дела в РФ» от 27.11.1992 №4015-1 (в ред.Федеральных законов от 31.12.97г. №157-ФЗ, от 20.11.99 г. № 204-ФЗ)

15. Чернова, Г.В.Основыэкономики страховой организации по рисковым видам страхования: учебник длявузов/ Г. В. Чернова. — СПб. [и др.]: Питер, 2005. — 235 с.

16. Шахов В.В. Страхование: Учебник длявузов. /В.В. Шахов— М.: ЮНИТИ, 2006. — 311 с.

17. Шевченко, О.Ю., Яковлева, Т.А.Страхование: Учеб. пособие /Т.А. Яковлева, О.Ю. Шевченко — М: Экономистъ, 2004.- 217 с.

18. www.insur-info

еще рефераты
Еще работы по банковскому делу